ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ПОТЕРПЕВШЕГО В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА
ПРОИЗВОДСТВЕ ИЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ К АКТУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
Утверждена
постановлением Минздрава,
Минсоцзащиты
от 09.01.2004 N 1/1
Форма
ПРОГРАММА
РЕАБИЛИТАЦИИ ПОТЕРПЕВШЕГО В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО
СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ ИЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
N _______ К АКТУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ N _______
Дата заполнения _____________________ МРЭК _______________________
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Домашний адрес, телефон _______________________________________
3. Пол _________ 4. Дата рождения _________ 5. Образование _______
6. Профессия __________ квалификация ______ разряд ____ категория __________
7. Профессия (должность) на момент освидетельствования ______________________
8. Группа инвалидности ___________________________________________
9. Причина инвалидности __________________________________________
10. Процент утраты профессиональной трудоспособности _____________
11. Диагноз ______________________________________________________
12. Реабилитационно-экспертное заключение ________________________
---------------------------------------------------
|Формы и объемы |Срок проведения|Исполнитель|
|реабилитации | | |
---------------------------------------------------
|Медицинская помощь | | |
---------------------------------------------------
| | | |
---------------------------------------------------
|Дополнительное | | |
|питание | | |
---------------------------------------------------
| | | |
---------------------------------------------------
|Лекарственные | | |
|средства | | |
---------------------------------------------------
| | | |
---------------------------------------------------
|Изделия медицинского | | |
|назначения | | |
---------------------------------------------------
| | | |
---------------------------------------------------
|Посторонний уход: | | |
|специальный | | |
|медицинский | | |
---------------------------------------------------
|бытовой | | |
---------------------------------------------------
|Санаторно-курортное | | |
|лечение | | |
---------------------------------------------------
| | | |
---------------------------------------------------
|Протезирование | | |
---------------------------------------------------
| | | |
---------------------------------------------------
|Обеспечение | | |
|приспособлениями, | | |
|необходимыми | | |
|потерпевшему | | |
|для трудовой | | |
|деятельности и в быту| | |
---------------------------------------------------
| | | |
---------------------------------------------------
|Обеспечение | | |
|специальным | | |
|транспортным | | |
|средством | | |
---------------------------------------------------
| | | |
---------------------------------------------------
|Профессиональное | | |
|обучение | | |
|(переобучение) | | |
---------------------------------------------------
| | | |
---------------------------------------------------
С содержанием программы реабилитации потерпевшего в результате несчастного
случая на производстве или профессионального заболевания ознакомлен.
Потерпевший ___________ __________________________
(подпись) (имя, отчество, фамилия)
____________
(дата)
Председатель МРЭК ___________ __________________________
(подпись) (имя, отчество, фамилия)
М.П.
____________
(дата)
|
