ПРИХОДНЫЙ ОРДЕР. ФОРМА N 0402540177

                                                                       Утвержден
                                                         постановлением Нацбанка
                                                             от 27.12.2001 N 345


_____________________________                           0402540177
   (наименование банка)

                        ПРИХОДНЫЙ ОРДЕР

                    "___" ___________ ____ г.

                                        Счет N ___________________
    __________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество вкладчика)

    Прошу принять вклад в сумме ____________________ руб. ___ коп.
                                       (цифрами)
Сумма ____________________________________________________________
прописью _________________________________________________________
__________________________________________________ руб. _____ коп.

Подпись вносителя __________ Контролер _________ Кассир __________