ПРИЕМО-СДАТОЧНЫЙ АКТ. ФОРМА N 69

                                                                       Утвержден
                                                         постановлением Минпрома
                                                               от 24.08.2004 N 8

_______________________________
  (наименование организации)

                                                                        Форма 69

                                                       ------------¬
                                           Ист. загот. |           |
                                                       L------------

                   Приемо-сдаточный акт N _______
                      "__" __________ 200_ г.

                                                       ------------¬
Ломополучатель УНП _______________________________ УНП |           |
                          (наименование)               L------------
Банк _______________________________________________________________
                 (наименование, р/счет, МФО, адрес)
                                                       ------------¬
Ломосдатчик ______________________________________ УНП |           |
                        (наименование)                 L------------
____________________________________________________________________
                          (область, район)
Банк _______________________________________________________________
                   (наименование, р/с, МФО, адрес)
Дата прибытия ______________________ Дата отгрузки _________________
Вагон N ____________________________________________________________
Железнодорожный тариф ______________________________________________
Железнодорожная накладная __________________________________________
Грузоподъемность ___________________________________________________
Вес при отправлении ________________________________________________
при перевешивании __________________________________________________
Удостоверение о  взрывобезопасности,   химической   и   радиационной
безопасности от N _____ "__" __________ 200_ г.
Товарно-транспортная накладная N __________ от "__" ________ 200_ г.
от "__" _________ 200_ г.

---------------------------------------------------------------
|Брутто,|Тара,|Нетто,|Код |Вид |Засор,|Чистый|Цена за  |Сумма,|
|т      |т    |т     |лома|лома|%     |вес, т|1 т, руб.|руб.  |
---------------------------------------------------------------
|       |     |      |    |    |      |      |         |      |
---------------------------------------------------------------

Железнодорожный тариф ______________________________________________
Итого ______________________________________________________________
НДС ________________________________________________________________
Всего с НДС ________________________________________________________
Обоснование цены ___________________________________________________

Принял __________________                     ______________________
           (подпись)                               (И.О.Фамилия)
_________________________
        (тел.)