ПРАТАКОЛ УРУЧЭННЯ ОРДЭНАЎ, МЕДАЛЁЎ, НАГРУДНЫХ ЗНАКАЎ ДА ГАНАРОВЫХ ЗВАННЯЎ РЭСПУБЛIКI БЕЛАРУСЬ I ПАСВЕДЧАННЯЎ ДА IХ

                                                                       Утвержден
                                           Указом Президента Республики Беларусь
                                                             от 08.04.2005 N 168

                              ПРАТАКОЛ
      уручэння ордэнаў, медалёў, нагрудных знакаў да ганаровых
          званняў Рэспублiкi Беларусь i пасведчанняў да iх

__________________________________           _______________________
     (месца ўручэння)                            (дата ўручэння)

     Мною, _________________________________________________________
                    (пасада, прозвiшча i iнiцыялы асобы,
____________________________________________________________________
        якая ўручыла дзяржаўную ўзнагароду Рэспублiкi Беларусь)
ад iмя  Прэзiдэнта Рэспублiкi Беларусь уручана дзяржаўная ўзнагарода
Рэспублiкi Беларусь:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

----------------------------------------------------------------
|N  |Прозвiшча,  |Дата i   |Назва ордэна,|Нумар  |Нумар        |
|п/п|iмя i iмя па|нумар    |медаля,      |ордэна,|пасведчання  |
|   |бацьку      |Указа аб |нагруднага   |медаля |да дзяржаўнай|
|   |ўзнагарод-  |узнагаро-|знака да     |       |узнагароды   |
|   |жанага      |джаннi   |ганаровага   |       |             |
|   |            |         |звання       |       |             |
----------------------------------------------------------------
|   |            |         |             |       |             |
----------------------------------------------------------------

Месца пячаткi __________________________ (подпiс асобы, якая ўручыла
                                         дзяржаўную ўзнагароду
                                         Рэспублiкi Беларусь)