ПРАТАКОЛ ПЕРАДАЧЫ ДЗЯРЖАЎНАЙ УЗНАГАРОДЫ РЭСПУБЛIКI БЕЛАРУСЬ I ПАСВЕДЧАННЯ ДА ЯЕ НАСЛЕДНIКАМ УЗНАГАРОДЖАНАГА ПАСМЯРОТНА (ПАМЁРШАГА ЎЗНАГАРОДЖАНАГА)

                                                                       Утвержден
                                           Указом Президента Республики Беларусь
                                                             от 08.04.2005 N 168

                              ПРАТАКОЛ
         перадачы дзяржаўнай узнагароды Рэспублiкi Беларусь
     i пасведчання да яе наследнiкам узнагароджанага пасмяротна
                    (памёршага ўзнагароджанага)

"__" _______________ ____ г. мною, _________________________________
     (дата перадачы)                  (пасада, прозвiшча i iнiцыялы
                                     асобы, якая перадала дзяржаўную
                                     ўзнагароду Рэспублiкi Беларусь
                                         i пасведчанне да яе)
____________________________________________________________________

перададзена ________________________________________________________
               (назва дзяржаўнай узнагароды Рэспублiкi Беларусь
____________________________________________________________________
                        i пасведчання да яе)
узнагароджанага пасмяротна    (памершага   ўзнагароджанага)   Указам
Прэзiдэнта Рэспублiкi Беларусь ад "__" ___________ ____ г. N _______
____________________________________________________________________
          (прозвiшча, iмя, iмя па бацьку ўзнагароджанага)
яго (яе) ___________________________________________________________
            (жонка (муж), сын, дачка, бацька, мацi (i iншыя
____________________________________________________________________
                    наследнiкi) узнагароджанага)
____________________________________________________________________
            (прозвiшча, iмя, iмя па бацьку наследнiкаў)

                           _________________________________________
                            (подпiс асобы, якая перадала дзяржаўную
                                 ўзнагароду Рэспублiкi Беларусь i
                                         пасведчанне да яе)

                           Месца пячаткi