ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ВРУЧЕНИЯ СУДЕБНЫХ ДОКУМЕНТОВ (НА РУССКОМ И ПОЛЬСКОМ ЯЗЫКАХ)

                                                                      Утверждено
                                                   постановлением Президиума ВХС
                                                           от 30.11.1999 г. N 53

Наименование органа, направляющего            Nazwa organu skierowujacego
подтверждение                                 potwierdzenie

_________________________________             ___________________________

_________________________________             ___________________________

Дата ____________________________             Data ______________________

       ПОДТВЕРЖДЕНИЕ                            POTWIERDZENIE
    ВРУЧЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ                       WRECZENIA  DOKUMENTOW

----------------------------------------T--------------------------------------¬
|Номер и название дела ________________ |Nazwa i numer sprawy ________________ |
|                                       |                                      |
|______________________________________ |_____________________________________ |
|                                       |                                      |
|______________________________________ |_____________________________________ |
+---------------------------------------+--------------------------------------+
|Наименование документа(ов)   _________ |Nazwa dokumentu(ow) _________________ |
|                                       |                                      |
|______________________________________ |_____________________________________ |
|                                       |                                      |
|______________________________________ |_____________________________________ |
+---------------------------------------+--------------------------------------+
|Наименование и адрес получателя ______ |Nazwa i adres odbiorcy ______________ |
|                                       |                                      |
|______________________________________ |_____________________________________ |
|                                       |                                      |
|______________________________________ |_____________________________________ |
|                                       |                                      |
|______________________________________ |_____________________________________ |
+---------------------------------------+--------------------------------------+
|Подпись лица, получившего документ или |Podpis osoby, ktora odebrala dokument |
|сообщение о причинах невручения ______ |lub zawiadomienie o przyczynach       |
|                                       |niewreкczenia _______________________ |
|______________________________________ |                                      |
|                                       |_____________________________________ |
|______________________________________ |                                      |
+---------------------------------------+--------------------------------------+
|Дата и место вручения ________________ |Data i miejsce wreczenia ____________ |
|                                       |                                      |
|______________________________________ |_____________________________________ |
|                                       |                                      |
|______________________________________ |_____________________________________ |
+---------------------------------------+--------------------------------------+
|Служебное положение лица, вручившего   |Stanowisko sluzbowe osoby, ktora      |
|документ или составившего сообщение о  |wreczyla dokument lub sporzadzila     |
|причинах его невручения                |zawiadomienie o przyczynach jego      |
|                                       |                                      |
|______________________________________ |niewreczenia ________________________ |
|                                       |                                      |
|______________________________________ |_____________________________________ |
|                                       |                                      |
|______________________________________ |_____________________________________ |
+---------------------------------------+--------------------------------------+
|Иные сведения ________________________ |Inne wiadomosci _____________________ |
|                                       |                                      |
|______________________________________ |_____________________________________ |
|                                       |                                      |
|______________________________________ |_____________________________________ |
L---------------------------------------+---------------------------------------

         __________________                     _____________________
           (подпись)                                 (Ф.И.О.)
                  М.П.

         __________________                     _____________________
           (podpis)                              (imie i nazwisko)
                  M.P.