ПЛАТЕЖНОЕ ТРЕБОВАНИЕ. ФОРМА N 0401890033

                                                                      Утверждено
                                                         постановлением Нацбанка
                                                              от 29.03.2001 N 66
                                                  (в ред. постановлений Нацбанка
                                                            от 30.08.2001 N 226,
                                                             от 29.04.2004 N 69)

                                                                      0401890033

                    ПЛАТЕЖНОЕ ТРЕБОВАНИЕ N ____

_______________
    (дата)

-------------------T-----------------------------------------------¬
|Сумма и валюта    |                                               |
+------------------+-----------------------------------------------+
|                  |                                 -----------¬  |
|Плательщик        |                                 |УНН       |  |
|                  |                                 L-----------  |
+------------------+-----------------------------------------------+
|Банк-отправитель  |                                               |
+------------------+-----------------------------------------------+
|Корреспондент     |                                               |
|банка-получателя  |                                               |
+------------------+-----------------------------------------------+
|Банк-получатель   |                                               |
+------------------+-----------------------------------------------+
|                  |                                 -----------¬  |
|Бенефициар        |                                 |УНН       |  |
|                  |                                 L-----------  |
+------------------+-----------------------------------------------+
|                  |                                 ------------¬ |
|                  |                                 |Очередность| |
|Назначение платежа|                                 |платежа    | |
|                  |                                 L------------ |
|                  |                                 ------------¬ |
|                  |                                 |Код платежа| |
|                  |                                 |в бюджет   | |
|                  |                                 L------------ |
+------------------+-----------------------------------------------+
|М.П.                                  Подписи бенефициара:        |
|                                      Руководитель ______________ |
|                                      Главный бухгалтер _________ |
L-------------------------------------------------------------------

    Отметки банка-получателя.

----------------------------------------------------
|Дата приема ______________|Штамп банка            |
|                          |Подпись _______________|
----------------------------------------------------

    Отметки банка-отправителя.

--------------------------------------------------------------------
|Дата поступления _____________       |Иная информация, необходимая|
|Срок представления акцепта __________|банку-отправителю           |
--------------------------------------------------------------------

    Заполняется банком-отправителем в случае необходимости.

--------------------------------------------------
|ДЕБЕТ СЧЕТА|КРЕДИТ СЧЕТА|КОД ВАЛЮТЫ|СУММА ВАЛЮТЫ|
--------------------------------------------------
|           |            |          |            |
--------------------------------------------------

Дата исполнения ________________ Штамп банка
                                 Подпись исполнителя _______________

     Примечание. В случаях, предусмотренных настоящей Инструкцией, в
графах  "УНН"  указывается  учетный  номер  плательщика  стороны  по
переводу.