ОТЧЕТ ОБ ИСЧИСЛЕНИИ И УПЛАТЕ АКЦИЗОВ

                                                                       Утвержден
                                                              постановлением МНС
                                                             от 03.12.2004 N 128

В инспекцию МНС по _________________________________________________
                        (полное наименование юридического лица,
____________________________________________________________________
    фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, УНП)
"__" _______________ ____ г.
    (дата составления)

                               ОТЧЕТ
                 ОБ ИСЧИСЛЕНИИ И УПЛАТЕ АКЦИЗОВ НА
        ____________________________________________________
                  (вид товара, единица измерения)

-----------------------------
|Название товара|Произведено|
                -------------
*-------------------------------------------------
||для реализации на    |для реализации за пределы|
||территории Республики|Республики Беларусь      |
||Беларусь             |                         |
*-                     ---------------------------
      -----------------------------
|     ||всего|Российская Федерация|
-----------------------------------
|     ||     |                    |
-----------------------------------
|ИТОГО||     |                    |
-----------------------------------
--------------------------------------------------
|Начислено акцизов в отчетном месяце, млн. рублей|
--------------------------------------------------
|Уплачено акцизов в отчетном месяце, млн. рублей |
--------------------------------------------------

Руководитель
(индивидуальный предприниматель) _____________  ____________________
                                   (подпись)     (инициалы, фамилия)
                                    М.П.

Главный бухгалтер _________________             ____________________
                      (подпись)                  (инициалы, фамилия)