ОТЧЕТ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ КОНТРОЛЬНЫХ ЗНАКОВ

                                                                       Утвержден
                                                             постановлением МНС,
                                                           Минфина, Минэкономики
                                                     от 12.10.2005 N 108/121/174

                             В инспекцию МНС по ____________________
                                                  (район, область)
                             _______________________________________
                             (полное наименование юридического лица,
                             _______________________________________
                                   фамилия, имя, отчество
                             _______________________________________
                              индивидуального предпринимателя, УНП)
                             "__" ______________ ____ г.
                                  (дата составления)

                               ОТЧЕТ
                ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ КОНТРОЛЬНЫХ ЗНАКОВ
                      за ___________ ____ года
                              (месяц)

----------------------------------------------------------------------
|Остаток     |В том числе|Передано для|Остаток на |Использовано      |
|на 1-е число|в местах   |маркировки  |1-е число  |контрольных знаков|
|отчетного   |хранения   |за пределы  |месяца,    |                  |
|месяца -    |           |республики  |следующего |                  |
|всего, штук |           |            |за отчетным|                  |
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
|груп-|се-|но-|груп-|се-|но-|груп-|се-|но-|груп-|се-|но-|груп-|се-|но-|номер,|
|па   |рия|ми-|па   |рия|ми-|па   |рия|ми-|па   |рия|ми-|па   |рия|ми-|дата  |
|     |и  |нал|     |и  |нал|     |и  |нал|     |и  |нал|     |и  |нал|сопро-|
|     |но-|   |     |но-|   |     |но-|   |     |но-|   |     |но-|   |води- |
|     |мер|   |     |мер|   |     |мер|   |     |мер|   |     |мер|   |тель- |
|     |   |   |     |   |   |     |   |   |     |   |   |     |   |   |ного  |
|     |   |   |     |   |   |     |   |   |     |   |   |     |   |   |доку- |
|     |   |   |     |   |   |     |   |   |     |   |   |     |   |   |мента,|
|     |   |   |     |   |   |     |   |   |     |   |   |     |   |   |наиме-|
|     |   |   |     |   |   |     |   |   |     |   |   |     |   |   |нова- |
|     |   |   |     |   |   |     |   |   |     |   |   |     |   |   |ние   |
|     |   |   |     |   |   |     |   |   |     |   |   |     |   |   |поста-|
|     |   |   |     |   |   |     |   |   |     |   |   |     |   |   |вщика |
------------------------------------------------------------------------------
|1    |2  |3  |4    |5  |6  |7    |8  |9  |10   |11 |12 |13   |14 |15 |16    |
------------------------------------------------------------------------------
|     |   |   |     |   |   |     |   |   |     |   |   |     |   |   |      |
------------------------------------------------------------------------------

Руководитель
(индивидуальный предприниматель) ___________  ______________________
                                  (подпись)    (инициалы, фамилия)
                                   М.П.

Главный бухгалтер ______________              ______________________
                     (подпись)                 (инициалы, фамилия)