ОТЧЕТ О СДАЧЕ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ АМПУЛ (ФЛАКОНОВ) ИЗ-ПОД НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ

                                                                       Утвержден
                                                        постановлением Минздрава
                                                              от 28.12.2004 N 51

Наименование организации _______________________
Наименование отделения _________________________

                                ОТЧЕТ
           О СДАЧЕ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ АМПУЛ (ФЛАКОНОВ) ИЗ-ПОД
            НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ

     Фамилия, имя, отчество сдавшего _______________________________
     Число, месяц, год _____________________________________________
     Сданы    ампулы    (флаконы)    из-под  наркотических   средств
(психотропных веществ) в количестве ________________________________
     Всего _______________ штук от _________________________________
             (прописью)            (количество больных, которым были
____________________________________________________________________
      применены наркотические средства (психотропные вещества)
в том числе:
                          Количество        Номер истории болезни
                          (прописью)
морфина г/хл. 1% - 1 мл ______________   ___________________________
тримеперидин 2% - 1 мл  ______________   ___________________________
фентанил 0,005% - 2 мл  ______________   ___________________________
...                     ______________   ___________________________
_____________________
 (подпись сдавшего)