ОТЧЕТ О ПОВРЕЖДЕННЫХ АКЦИЗНЫХ МАРКАХ

                                                                       Утвержден
                                                                  постановлением
                                                               Минфина, МНС, ГТК
                                                        от 17.03.2003 N 19/11/19

                                      ОТЧЕТ
                         О ПОВРЕЖДЕННЫХ АКЦИЗНЫХ МАРКАХ
                          за _________________ 200__ г.

     Настоящим _____________________________________________________
                          (полное наименование организации
____________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя), УНН)
информирует ________________________________________________________
                                (наименование таможни)
_____________ о представлении отчета о поврежденных акцизных марках.
Акцизные   марки  приобретены  в  соответствии  с  подтверждением  о
приобретении   акцизных   марок   для  маркировки  табачных  изделий
N ________ от "___" ______________ 200__ г.
     Перечень поврежденных акцизных марок:
____________ в количестве _________ штук, N с __________ по ________
(серия марки)                   (номера поврежденных акцизных марок)
стоимость __________________________________________________________
                                (цифрами и прописью)
____________ в количестве _________ штук, N с __________ по ________
(серия марки)                   (номера поврежденных акцизных марок)
стоимость __________________________________________________________
                                (цифрами и прописью)
____________ в количестве _________ штук, N с __________ по ________
(серия марки)                   (номера поврежденных акцизных марок)
стоимость __________________________________________________________
                                (цифрами и прописью)
____________________________________________________________________
                 (общее количество прописью, штук)
____________________________________________________________________
                  (общая стоимость прописью, руб.)

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ______________  ___________________
                                    (подпись)       (И.О.Фамилия)
                                    М.П.
Главный бухгалтер                _______________ ___________________
                                    (подпись)       (И.О.Фамилия)