ОТРЫВНОЙ ТАЛОН

                                                                       Утвержден
                                                         постановлением Нацбанка
                                                              от 21.06.2005 N 86

                                       _____________________________
                                          (наименование банка)
                                       _____________________________
                                                  (дата)

                      ОТРЫВНОЙ ТАЛОН N _______

                                     (в рублях / иностранной валюте)
-----------------------------------------------------
|Наименование монет, |Номинал |Количество|Цена|Сумма|
|сплав и тип футляров|(рублей)|(штук)    |    |     |
-----------------------------------------------------
|1                   |2       |3         |4   |5    |
-----------------------------------------------------
|Золотые             |        |          |    |     |
-----------------------------------------------------
|Итого               |        |          |    |     |
-----------------------------------------------------
|Серебряные          |        |          |    |     |
-----------------------------------------------------
|Итого               |        |          |    |     |
-----------------------------------------------------
|Медно-никелевые     |        |          |    |     |
-----------------------------------------------------
|Итого               |        |          |    |     |
-----------------------------------------------------
|ВСЕГО               |        |          |    |     |
-----------------------------------------------------
|Комплекты монет     |        |          |    |     |
-----------------------------------------------------
|Итого               |        |          |    |     |
-----------------------------------------------------
|Футляры             |x       |          |    |     |
-----------------------------------------------------
|Итого               |        |          |    |     |
-----------------------------------------------------

Сумма прописью _____________________________________________________
____________________________________________________________________

Клиент ________________                       ______________________
          (подпись)                            (инициалы, фамилия)

Кассир ________________                       ______________________
          (подпись)                            (инициалы, фамилия)