ОПИСЬ ПАМЯТНЫХ МОНЕТ (ФУТЛЯРОВ) СОГЛАСНО ЗАЯВКЕ. ФОРМА N 0402530197

                                                                      Утверждена
                                                         постановлением Нацбанка
                                                              от 21.06.2005 N 86

                                                                Форма 0402530197

                                           _________________________
                                             (наименование банка)
                                           _________________________
                                                   (дата)

                            ОПИСЬ N ___
                     ПАМЯТНЫХ МОНЕТ (ФУТЛЯРОВ)
               СОГЛАСНО ЗАЯВКЕ ОТ ___________ N ____
              _______________________________________
                     (наименование покупателя)

                                     (в рублях / иностранной валюте)
-----------------------------------------------------------
|Наименование|Номинал |Количество|Сумма по|Отпускная|Сумма|
|монет, сплав|(рублей)|(штук)    |номиналу|цена     |     |
|и тип       |        |          |(рублей)|         |     |
|футляров    |        |          |        |         |     |
-----------------------------------------------------------
|1           |2       |3         |4       |5        |6    |
-----------------------------------------------------------
|Золотые     |        |          |        |         |     |
-----------------------------------------------------------
|Итого       |        |          |        |         |     |
-----------------------------------------------------------
|Серебряные  |        |          |        |         |     |
-----------------------------------------------------------
|Итого       |        |          |        |         |     |
-----------------------------------------------------------
|Медно-      |        |          |        |         |     |
|никелевые   |        |          |        |         |     |
-----------------------------------------------------------
|Итого       |        |          |        |         |     |
-----------------------------------------------------------
|ВСЕГО       |        |          |        |         |     |
-----------------------------------------------------------
|Комплекты   |        |          |        |         |     |
|монет       |        |          |        |         |     |
-----------------------------------------------------------
|Итого       |        |          |        |         |     |
-----------------------------------------------------------
|Футляры     |x       |          |x       |         |     |
-----------------------------------------------------------
|Итого       |        |          |        |         |     |
-----------------------------------------------------------

Опись составил _______________  _____________  _____________________
                (должность)       (подпись)     (инициалы, фамилия)

Памятные монеты
(футляры) выдал ______________  _____________  _____________________
                  (должность)     (подпись)     (инициалы, фамилия)

Памятные монеты
(футляры) получил _____________ _____________  _____________________
                   (должность)    (подпись)     (инициалы, фамилия)