НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

                                                                      Утверждено
                                                                  постановлением
                                                                  МВД, Минздрава
                                                          от 19.09.2005 N 293/33

                                      Заведующему __________________
                                                     (наименование
                                      ______________________________
                                        организации здравоохранения,
                                      ______________________________
                                             фамилия, инициалы)

                            НАПРАВЛЕНИЕ
                    НА МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

     Для  обследования  на предмет установления факта немедицинского
потребления наркотических средств направляем _______________________
                                            (фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
        число, месяц, год рождения, адрес места жительства)
     Обследование проводится по адресу: ____________________________
                                             (адрес организации
____________________________________________________________________
                          здравоохранения)
с ____ ч ____ мин до ____ ч ____ мин.
     Обследование необходимо пройти до "__" ________ 200_ г.

Начальник ____________________  ____________________  ______________
          (наименование органа  (специальное звание,    (инициалы,
             внутренних дел)        подпись)             фамилия)
                                    М.П.

                              РАСПИСКА
     Я, ____________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
направление на медицинское обследование получил "__" _______ 200_ г.
     Мне  разъяснено, что в случае неявки без уважительных причин на
медицинское  обследование  в соответствии с законодательством я могу
быть подвергнут приводу для медицинского обследования.
     Обследование должен пройти до "__" __________ 200_ г.

_____________________                          _____________________
      (подпись)                                  (инициалы, фамилия)