НАПРАВЛЕНИЕ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

                                                                      Утверждено
                                                              постановлением МВД
                                                             от 19.11.2004 N 258

____________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения по гражданству и миграции)

"__" ____________ 20__ г.                               N __________

                                 ___________________________________
                                   (наименование государственной
                                    организации здравоохранения)

                            НАПРАВЛЕНИЕ
          НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

     Гражданин / лицо без гражданства ______________________________
                                       (наименование государства)
____________________________________________________________________
                  (фамилия, имя (имена), отчество)
дата рождения ___________ паспорт N _____________ и члены его  семьи
(указать фамилии, имена, отчества и даты рождения) _________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
прибывший  (прибывшие) из ____________________________  направляется
                          (наименование государства)
(направляются) для    прохождения     обязательного     медицинского
освидетельствования в  связи  с подачей ходатайства о предоставлении
статуса беженца в Республике Беларусь.

Начальник управления
по гражданству и миграции ____________              ________________
                            (подпись)                 (И.О.Фамилия)
                             М.П.