НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

                                                                      Утверждено
                                                         постановление Минздрава
                                                              от 03.12.2002 N 84

                                   НАПРАВЛЕНИЕ
                       НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

    1. Фамилия,  имя, отчество  лица, направляемого на медицинское
освидетельствование, _____________________________________________
    2. Место работы, должность ___________________________________
    3. Причина направления на освидетельствование ________________
    4. Дата и время выдачи направления ___________________________

________________________________________________     _____________
(должность лица, выдавшего направление, подпись)     (И.О.Фамилия)
                                        М.П.