НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ

                                                                       Утвержден
                                                        постановлением Минздрава
                                                              от 03.12.2002 N 83

                                   НАПРАВЛЕНИЕ
               НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ
                ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ

1.    Фамилия,    имя,    отчество    лица,    направляемого    на
освидетельствование, _____________________________________________
__________________________________________________________________
2. Место работы, должность________________________________________
__________________________________________________________________
3. Причина направления на освидетельствование ____________________
__________________________________________________________________
4. Дата и время выдачи направления _______________________________
5.  Фамилия, имя, отчество, должность лица, выдавшего направление,
__________________________________________________________________
                                  ________________________________
                                    (подпись должностного лица,
                                       выдавшего направление)