НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ (КОНСУЛЬТАЦИЮ) ЛЕТНОГО СОСТАВА, ДИСПЕТЧЕРОВ УВД, БОРТПРОВОДНИКОВ, БОРТОПЕРАТОРОВ, КУРСАНТОВ УЧРЕЖДЕНИЙ ОБРАЗОВАНИЯ ГА

                                                                      Утверждено
                                                    постановлением Госкомавиации
                                                               от 29.03.2005 N 5

Штамп с наименованием учреждения

                            НАПРАВЛЕНИЕ
   НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ (КОНСУЛЬТАЦИЮ) ЛЕТНОГО СОСТАВА, ДИСПЕТЧЕРОВ
     УВД, БОРТПРОВОДНИКОВ, БОРТОПЕРАТОРОВ, КУРСАНТОВ УЧРЕЖДЕНИЙ
                           ОБРАЗОВАНИЯ ГА

Фамилия ____________________________________________________________
Имя _____________________ Отчество _________________________________
Год рождения _____________ Должность _______________________________
Тип воздушного судна _______________________________________________
Авиационная организация ____________________________________________
Домашний адрес _____________________________________________________
Направляется медицинская документация (лично) ______________________
                                                      (куда)
Цель направления ___________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
Медицинское заключение последней ВЛЭК от "__" ______________ 20__ г.

Приложения: 1. Медицинская книжка ______________ экз.
            2. Медицинские карты _______________ экз.
            3. Свидетельство о болезни _________ экз.
            4. Выписки, консультативные листы и др. медицинская
               документация _________ на __________ листах,
               ЭКГ пленки ________________ шт.

Подпись врача _____________________________________
                      (должность, фамилия)

"__" ___________ 20__ г.

Данные консультации (решение о госпитализации)

Подпись врача ___________________________________
                      (должность, фамилия)

"__" ___________ 20__ г.