НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ (РАСЧЕТ) ПО НАЛОГУ ЗА ПЕРЕРАБОТКУ НЕФТИ И НЕФТЕПРОДУКТОВ

                                                                      Утверждена
                                                              постановлением МНС
                                                              от 16.03.2005 N 36

      ----------------¬
МАКЕТ |               |
      L----------------
В инспекцию Министерства по налогам
и сборам Республики Беларусь
(далее - ИМНС)
          --------------¬           Штамп или отметка ИМНС
Код ИМНС  |             |
          L--------------
          -----------------------¬
УНП       |                      |         --------T-------T-------¬
          L-----------------------Получено |       |       |       |
                                           L-------+-------+--------
                                            (число) (месяц)  (год)
__________________________________                              ---¬
(полное наименование плательщика)   Признак уточняющего расчета |  |
__________________________________  (пометить X)                L---
      (адрес плательщика)
__________________________________  Подпись _________________
  (фамилия ответственного лица,
            телефон)

                     НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ (РАСЧЕТ)
           ПО НАЛОГУ ЗА ПЕРЕРАБОТКУ НЕФТИ И НЕФТЕПРОДУКТОВ

            ----¬                        ----¬
Тип отчета: | 1 | месячный (квартальный) | 3 | уточненный годовой
            |   |                        |   | (ненужное зачеркнуть)
            L--T+---------------------T--+---+----------T------T----
            За |                      | месяц (квартал) |      |года
               L-----------------------                 L-------
               (номер месяца, квартала)                  (год)

-------------------------------------------------------------------
|N  |Наимено-|Фактически|Ставка|Курс          |Ставка   |Сумма    |
|п/п|вание   |перерабо- |нало- |Национального |налога   |налога к |
|   |        |тано      |га,   |банка Респуб- |(гр. 4 x |уплате   |
|   |        |нефти и   |евро  |лики Беларусь,|x гр. 5),|(гр. 3 x |
|   |        |нефтепро- |за 1 т|1 евро к рублю|руб. за  |x гр. 6),|
|   |        |дуктов, т |      |на 1-е число  |1 т      |тыс.руб. |
|   |        |          |      |отчетного     |         |         |
|   |        |          |      |месяца        |         |         |
-------------------------------------------------------------------
|1  |2       |3         |4     |5             |6        |7        |
-------------------------------------------------------------------
|1. |Нефть   |          |1     |              |         |         |
-------------------------------------------------------------------
|2. |Нефте-  |          |1     |              |         |         |
|   |продукты|          |      |              |         |         |
-------------------------------------------------------------------
----------------
|ВСЕГО|x|x|x|x||
----------------

Руководитель организации                              ----T----T---¬
(индивидуальный предприниматель) _________   По сроку |   |    |   |
                                 (подпись)            L---+----+----

Главный бухгалтер _________ Инспектор по учету _______ _____________
                  (подпись)                   (подпись)(И.О.Фамилия)