НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ (РАСЧЕТ) ПО НАЛОГУ ЗА ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ПО ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ НЕФТИ И НЕФТЕПРОДУКТОВ

                                                                      Утверждена
                                                              постановлением МНС
                                                              от 16.03.2005 N 36

      ----------------¬
МАКЕТ |               |
      L----------------
В инспекцию Министерства по налогам
и сборам Республики Беларусь
(далее - ИМНС)
          --------------¬           Штамп или отметка ИМНС
Код ИМНС  |             |
          L--------------
          -----------------------¬
УНП       |                      |         -------T--------T-------¬
          L-----------------------Получено |      |        |       |
                                           L------+--------+--------
                                            (число) (месяц)  (год)
__________________________________                              ---¬
(полное наименование плательщика)   Признак уточняющего расчета |  |
__________________________________  (пометить X)                L---
      (адрес плательщика)
__________________________________  Подпись _________________
  (фамилия ответственного лица,
            телефон)

                 НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ (РАСЧЕТ)
   ПО НАЛОГУ ЗА ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ПО ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
                    НЕФТИ И НЕФТЕПРОДУКТОВ

            ----¬                        ----¬
Тип отчета: | 1 | месячный (квартальный) | 3 | уточненный годовой
            |   |                        |   | (ненужное зачеркнуть)
            L--T+---------------------T--+---+----------T------T----
            За |                      | месяц (квартал) |      |года
               L-----------------------                 L-------
               (номер месяца, квартала)                  (год)

-------------------------------------------------------------------
|N  |Наимено-|Количество  |Расстояние, |Ставка налога|Сумма налога|
|п/п|вание   |перемещенных|на которое  |за перемеще- |за перемеще-|
|   |        |нефти и     |осуществлено|ние нефти и  |ние нефти и |
|   |        |нефтепродук-|перемещение |нефтепродук- |нефтепродук-|
|   |        |тов, т      |нефти и     |тов, руб. за |тов,        |
|   |        |            |нефтепро-   |перемещение  |(гр. 4 x    |
|   |        |            |дуктов, км  |на 100 км    |x гр. 5) /  |
|   |        |            |            |             |/ 100000,   |
|   |        |            |            |             |тыс.руб.    |
-------------------------------------------------------------------
|1  |2       |3           |4           |5            |6           |
-------------------------------------------------------------------
|   |Нефть и |x           |x           |x            |            |
|   |нефте-  |            |            |             |            |
|   |продукты|            |            |             |            |
-------------------------------------------------------------------
|   |ВСЕГО   |x           |x           |x            |            |
-------------------------------------------------------------------

Руководитель организации                              ----T----T---¬
(индивидуальный предприниматель) _________   По сроку |   |    |   |
                                 (подпись)            L---+----+----

Главный бухгалтер _________ Инспектор по учету _______ ____________
                  (подпись)                   (подпись)(И.О.Фамилия)