НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ (РАСЧЕТ) ЦЕЛЕВЫХ СБОРОВ ЗА ОТЧЕТНЫЙ ПЕРИОД НАРАСТАЮЩИМ ИТОГОМ С НАЧАЛА ГОДА

                                                                      Утверждена
                                                           решением Мингорсовета
                                                             от 25.11.2004 N 141

      -----------¬
МАКЕТ |          |
      L-----------
В инспекцию Министерства по налогам  Штамп или отметка ИМНС
и сборам Республики Беларусь         Получено
(далее - ИМНС)                           -------T------T-------¬
___________________________________      |      |      |       |
         ----------------¬               L------+------+--------
Код ИМНС |               |                 число  месяц   год
         L----------------
         ----------------¬
УНП      |               |
         L----------------
___________________________________  --------¬
 (полное наименование плательщика)   |       | Признак уточняющего
___________________________________  L-------- расчета
       (адрес плательщика)                     (пометить Х)
___________________________________
  (фамилия ответственного лица,
___________________________________  ____________________
             телефон)                      (подпись)

                   НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ (РАСЧЕТ)
                           ЦЕЛЕВЫХ СБОРОВ
              за ___________________ квартал 20__ года
                  (отчетный период)
                 (нарастающим итогом с начала года)

                                                      (тысяч рублей)
---------------------------------------------------------------
|Показатель                     |По данным  |По    |Отклонение|
|                               |плательщика|данным|          |
|                               |с начала   |ИМНС с|          |
|                               |года       |начала|          |
|                               |           |года  |          |
---------------------------------------------------------------
|1. Облагаемый доход            |           |      |          |
---------------------------------------------------------------
|2. Ставка целевых сборов - ___%|           |      |          |
---------------------------------------------------------------
|3. Сумма целевых сборов        |           |      |          |
---------------------------------------------------------------
|4. Начислено целевых сборов по |           |      |          |
|предыдущему расчету            |           |      |          |
---------------------------------------------------------------
|5. Сумма к уплате              |           |      |          |
---------------------------------------------------------------

                         По сроку ---------T---------T---------¬
                                  |        |         |         |
                                  L--------+---------+----------

Руководитель       ______________              __________________
                     (подпись)                   (И.О.Фамилия)

Главный бухгалтер  ______________              __________________
                     (подпись)                   (И.О.Фамилия)
Инспектор по учету ______________              __________________
                     (подпись)                   (И.О.Фамилия)