НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ (РАСЧЕТ) О СОВОКУПНОМ ГОДОВОМ ДОХОДЕ
Ранее изготовленные бланки "Налоговая декларация (расчет) о совокупном
годовом доходе, полученном в ______ году" применяются инспекциями Министерства
по налогам и сборам Республики Беларусь до полного их использования с внесением
в них изменений и дополнений, вытекающих из пункта 1 постановления Министерства
по налогам и сборам Республики Беларусь от 16.01.2004 N 7.
Утверждена
постановлением МНС
от 20.02.2002 N 16
(в ред. постановлений МНС
от 09.12.2002 N 102,
от 16.01.2004 N 7)
----------------------¬
УНП | | В инспекцию Министерства по налогам и
L---------------------- сборам по ____________________________
Лицевой счет _______________ Штамп или отметка инспекции
---------T---------T--------¬
Получено | | | |
L--------+---------+---------
число месяц год
Должность, подпись, фамилия
должностного лица налогового органа,
принявшего налоговую декларацию
(расчет) ________________
НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ (РАСЧЕТ)
о совокупном годовом доходе, полученном в ______ году
(в рублях)
Сообщаю, что я ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________
(номер и серия документа, удостоверяющего личность,
____________________________________________________________________
кем и когда выдан)
проживаю по адресу _________________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес постоянного места
____________________________________________________________________
жительства, согласно документу, удостоверяющему личность, либо
____________________________________________________________________
иному документу, подтверждающему адрес постоянного места жительства,
____________________________________________________________________
номера домашнего и рабочего телефона)
Имею право на вычеты из дохода:
в соответствии с подпунктом 2.1 пункта 2 статьи 3 Закона <*> _______
(дата и
____________________________________________________________________
номер приказа об увольнении с последнего места основной работы
____________________________________________________________________
или причины отсутствия трудовой книжки)
в соответствии с подпунктом 2.2 пункта 2 статьи 3 Закона ___________
(месяц,
____________________________________________________________________
год рождения ребенка, появления иждивенца)
в соответствии с подпунктом 2.3 пункта 2 статьи 3 Закона ___________
____________________________________________________________________
(наименование, номер, серия, дата выдачи документа, подтверждающего
____________________________________________________________________
право на льготу)
в соответствии с подпунктом 2.4 пункта 2 статьи 3 Закона ___________
____________________________________________________________________
(указывается характер произведенных расходов)
в соответствии с подпунктом 2.6 пункта 2 статьи 3 Закона ___________
____________________________________________________________________
(указывается характер произведенных расходов)
Другие сведения, которые прошу учесть при рассмотрении данной
налоговой декларации (расчета):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Правильность сведений, указанных мною на данном листе налоговой
декларации (расчета), подтверждаю ___________ _______________
(подпись) (И.О.Фамилия)
-------------------------------
<*> Закон Республики Беларусь от 21 декабря 1991 г. N 1327-XII
"О подоходном налоге с физических лиц" в редакции Закона Республики
Беларусь от 9 марта 1999 г. N 247-З, с изменениями и дополнениями.
Примечание. Физическое лицо заполняет и включает в свою
налоговую декларацию (расчет) только те листы, которые ему
необходимы. Выбранные листы нумеруются последовательно. Первый лист
не нумеруется, последующие листы имеют номера 02, 03 и т.д.
Лист ______
РАЗДЕЛ I
ДОХОДЫ, ПОЛУЧЕННЫЕ ПО МЕСТУ ОСНОВНОЙ РАБОТЫ (СЛУЖБЫ, УЧЕБЫ)
1. В данном разделе указываются доходы, полученные по месту основной
работы от выполнения трудовых обязанностей, по совместительству, от
выполнения работ по гражданско-правовым договорам, в виде
материальной помощи, подарков, призов, и другие доходы.
------------------------------------------------------------
|N |Место основной|За какой |Сумма |Сумма |
|п/п|работы <*> |период получен|начисленного|удержанного|
| |(полное |доход |дохода |налога |
| |наименование |с ___ по ___ | | |
| |юридического | | | |
| |лица, фамилия,| | | |
| |имя, отчество | | | |
| |предпринима- | | | |
| |теля, номер | | | |
| |свидетельства,| | | |
| |кем и когда | | | |
| |выдано) | | | |
------------------------------------------------------------
|1 |2 |3 |4 |5 |
------------------------------------------------------------
| | | | | |
------------------------------------------------------------
----------------------
|ИТОГО по разделу I|||
----------------------
-------------------------------
<*> Если в течение года менялось место основной работы (службы,
учебы), то в строках граф 2 и 3 указываются соответствующие данные
по каждому месту работы. Суммы начисленного и удержанного налога в
графах 4 и 5 указываются в строке по последнему источнику выплаты
общими суммами за год.
РАЗДЕЛ II
ДОХОДЫ, ПОЛУЧЕННЫЕ НЕ ПО МЕСТУ ОСНОВНОЙ РАБОТЫ (СЛУЖБЫ, УЧЕБЫ)
2. В данном разделе указываются доходы, полученные не по месту
основной работы по совместительству, от выполнения работ по
гражданско-правовым договорам, в виде материальной помощи, подарков,
призов, и другие доходы.
-----------------------------------------------------------------
|N |Полное наименование |За какой |Сумма |Сумма |
|п/п|юридического лица, |период |начисленного|удержанного|
| |фамилия, имя, |получен доход|дохода |налога |
| |отчество |с ___ по ___ | | |
| |предпринимателя, | | | |
| |номер свидетельства,| | | |
| |кем и когда выдано | | | |
-----------------------------------------------------------------
|1 |2 |3 |4 |5 |
-----------------------------------------------------------------
| | | | | |
-----------------------------------------------------------------
-----------------------
|ИТОГО по разделу II|||
-----------------------
Правильность сведений, указанных мною на данном листе налоговой
декларации (расчета), подтверждаю __________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Лист _____
РАЗДЕЛ III
ДОХОДЫ ОТ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
3. Период осуществления деятельности (нужное зачеркнуть):
(месяцы)
-------------------------------------
|01|02|03|04|05|06|07|08|09|10|11|12|
-------------------------------------
4. По видам деятельности:
---------------------------------------
|N |Виды деятельности|Выручка|Расходы|
|п/п| | | |
---------------------------------------
|1 |2 |3 |4 |
---------------------------------------
| | | | |
---------------------------------------
---------
|ИТОГО|||
---------
5. По внереализационным операциям:
----------------------------------
|N |Виды операций|Доходы|Расходы|
|п/п| | | |
----------------------------------
|1 |2 |3 |4 |
----------------------------------
| | | | |
----------------------------------
--------
|ИТОГО||
--------
6. Расходы по видам:
-------------------------
|N |Виды расходов|Сумма|
|п/п| | |
-------------------------
|1 |2 |3 |
-------------------------
| | | |
-------------------------
--------
|ИТОГО||
--------
7. Исчислено налога в течение года по --------------------¬
налоговым декларациям (расчетам) | |
L--------------------
ИТОГО по разделу III: ------------------------------¬
выручка и внереализационные доходы | |
L------------------------------
------------------------------¬
расходы | |
L------------------------------
------------------------------¬
налог | |
L------------------------------
Правильность сведений, указанных мною на данном листе налоговой
декларации (расчета), подтверждаю __________ ________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Лист ______
РАЗДЕЛ IV
ДРУГИЕ ДОХОДЫ, НЕ УКАЗАННЫЕ В РАЗДЕЛАХ I - III НАЛОГОВОЙ
ДЕКЛАРАЦИИ (РАСЧЕТА)
8. Доходы, полученные за границей или из-за границы:
-----------------------------------------------------------------
|N |Название |Дата получения|Сумма дохода в|Сумма налога в|
|п/п|страны, в |дохода |иностранной |иностранной |
| |которой или из| |валюте, |валюте, |
| |которой | |наименование |наименование |
| |получен доход,| |валюты |валюты |
| |источник | | | |
| |выплаты | | | |
-----------------------------------------------------------------
| | | | | |
-----------------------------------------------------------------
Приложение. Заключение (справка) об уплате налога в иностранном
государстве, подтвержденное налоговой службой (иной компетентной
службой этого государства, в функции которой входит взимание
-----¬ -----¬
налога), на ____ л. Да | | Нет | |
L----- L-----
9. Доходы, полученные по трудовым договорам, заключенным с
физическими лицами:
-------------------------------------------------------------------
|N |Фамилия, имя, отчество, |За какой период|Сумма полученного|
|п/п|адрес места жительства |получен доход |дохода |
| |физического лица, с которым|с ___ по ___ | |
| |заключен трудовой договор | | |
-------------------------------------------------------------------
|1 |2 |3 |4 |
-------------------------------------------------------------------
| | | | |
-------------------------------------------------------------------
--------
|ИТОГО||
--------
10. Доходы, полученные от возмездного отчуждения физическим лицам
имущества:
---------------------------------------------
|N |Вид имущества|Дата продажи|Сумма дохода|
|п/п| | | |
---------------------------------------------
|1 |2 |3 |4 |
---------------------------------------------
| | | | |
---------------------------------------------
--------
|ИТОГО||
--------
11. Иные доходы, полученные от физических лиц:
--------------------------------------------
|N |Вид дохода|Дата получения|Сумма дохода|
|п/п| | | |
--------------------------------------------
|1 |2 |3 |4 |
--------------------------------------------
| | | | |
--------------------------------------------
--------
|ИТОГО||
--------
Справочно. Сведения о доходах по видам деятельности, по которым
установлены фиксированные суммы налога, не учитываются в итоге
раздела IV и при определении облагаемого совокупного годового
дохода.
-------------------------------------------------
|N |Виды деятельности|Сумма дохода|Сумма налога|
|п/п| | | |
-------------------------------------------------
|1 |2 |3 |4 |
-------------------------------------------------
| | | | |
-------------------------------------------------
--------
|ИТОГО||
--------
----------------------¬
12. Уплачено налога в течение года | |
L----------------------
--------------------T--------------------------¬
ИТОГО по разделу IV: |В денежных единицах| В валюте (по видам) |
|Республики Беларусь+--------T--------T--------+
| | | | |
+-------------------+--------+--------+--------+
доходы| | | | |
+-------------------+--------+--------+--------+
налог | X | | | |
L-------------------+--------+--------+---------
Правильность сведений, указанных мною на данном листе налоговой
декларации (расчета), подтверждаю __________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Лист ______
РАЗДЕЛ V
ЛЬГОТЫ ПО НАЛОГУ
13. Доходы, не подлежащие налогообложению:
13.1. доходы, полученные от возмездного отчуждения в течение пяти
лет принадлежащих физическим лицам на праве собственности: одной
квартиры, одного жилого дома, одной дачи, одного садового домика с
хозяйственными постройками, одного гаража, одного земельного
участка, от возмездного отчуждения в течение календарного года
одного автомобиля или другого транспортного средства:
---------------------------------------------
|N |Вид имущества|Дата продажи|Сумма льготы|
|п/п| | | |
---------------------------------------------
|1 |2 |3 |4 |
---------------------------------------------
| | | | |
---------------------------------------------
--------
|ИТОГО||
--------
13.2. доходы, полученные в результате дарения от физических лиц (за
исключением близких родственников), постоянно находящихся на
территории Республики Беларусь:
-------------------------------------
|N |По каждому подарку|Сумма льготы|
|п/п| | |
-------------------------------------
|1 |2 |3 |
-------------------------------------
| | | |
-------------------------------------
--------
|ИТОГО||
--------
13.3. доходы, не облагаемые налогом в пределах, установленных
Законом:
--------------------------------------------------------------
|Наименование дохода |Сумма |Дата |Сумма предо-|
| |выплаты|последней|ставленной |
| | |выдачи |льготы |
--------------------------------------------------------------
|1 |2 |3 |4 |
--------------------------------------------------------------
|Материальная помощь: | | | |
--------------------------------------------------------------
|до 30 базовых величин (по | | | |
|месту основной работы) | | | |
--------------------------------------------------------------
|до 500 базовых величин (в | | | |
|связи со смертью близкого | | | |
|родственника) | | | |
--------------------------------------------------------------
|до 20 базовых величин (от | | | |
|профсоюзов) | | | |
--------------------------------------------------------------
|до 20 базовых величин (бывшим| | | |
|работникам-пенсионерам) | | | |
--------------------------------------------------------------
|Подарки для детей (до 10 | | | |
|базовых величин) | | | |
--------------------------------------------------------------
|Выигрыши, призы, подарки (до | | | |
|20 базовых величин) | | | |
--------------------------------------------------------------
|Благотворительная помощь (до | | | |
|300 базовых величин) | | | |
--------------------------------------------------------------
|До 150 базовых величин | | | |
|(дарение от юридических лиц) | | | |
--------------------------------------------------------------
|До 60 базовых величин | | | |
|(стоимость грубых кормов) | | | |
--------------------------------------------------------------
| | | | |
--------------------------------------------------------------
| | | | |
--------------------------------------------------------------
--------
|ИТОГО||
--------
14. Вычеты из полученного дохода, установленные Законом:
------------------¬
14.1. в размере 1 базовой величины | |
L------------------
14.2. в размере 2 базовых величин на ------------------¬
каждого ребенка, иждивенца | |
L------------------
14.3. в размере 10 базовых величин для отдельных категорий
физических лиц
------------------¬
| |
L------------------
14.4. сумма дохода, направленного на строительство или приобретение
жилых помещений или на погашение кредитов, использованных на эти
цели
------------------¬
| |
L------------------
Размер предоставленных вычетов ------------------¬
в течение календарного года | |
L------------------
14.5. Исключен.
14.6. суммы, уплаченные образовательным учреждениям Республики
Беларусь за свое обучение, а также за обучение супруга (супруги),
своих родителей и (или) своих детей
------------------¬
| |
L------------------
Размер предоставленных вычетов ------------------¬
в течение календарного года | |
L------------------
ИТОГО сумма льгот по разделу V <*>
(подпункты 13.1 + 13.2 + 13.3 + 14.1 + 14.2 + 14.3 + 14.4 + 14.6)
------------------¬
| |
L------------------
Правильность сведений, указанных мною на данном листе налоговой
декларации (расчета), подтверждаю __________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
-------------------------------
<*> В итоговую сумму льгот по подпунктам 14.4, и 14.6
включается только размер предоставленных вычетов в течение
календарного года.
Лист ______
РАЗДЕЛ VI
РАСХОДЫ
15. Документально подтвержденные расходы:
------------------------------------------------
|Вид дохода |Сумма расходов|
------------------------------------------------
|Авторские вознаграждения | |
------------------------------------------------
|Сдача в аренду, внаем имущества| |
------------------------------------------------
|Возмездное отчуждение имущества| |
------------------------------------------------
|ИТОГО | |
------------------------------------------------
Приложение. Документы, подтверждающие произведенные расходы, на
_____ л.
16. Расходы, связанные с получением авторских вознаграждений,
исчисленные по нормативам:
-----------------------------------------------------
|N |Объект |Сумма |Норматив|Сумма расходов|
|п/п|авторского|начисленного|расходов| |
| |права |дохода | | |
-----------------------------------------------------
|1 |2 |3 |4 |5 |
-----------------------------------------------------
| | | | | |
-----------------------------------------------------
--------
|ИТОГО||
--------
----------------¬
ИТОГО сумма расходов по разделу VI | |
L----------------
РАЗДЕЛ VII
АВАНСОВЫЕ ПЛАТЕЖИ ПО СОВОКУПНОМУ ГОДОВОМУ ДОХОДУ
17. Уплачено авансовых платежей ----------------¬
по совокупному годовому доходу | |
L----------------
Приложение. Документы или их копии, подтверждающие уплату
авансовых платежей, на ___ л.
Правильность сведений, указанных мною на данном листе налоговой
декларации (расчета), подтверждаю __________ ________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Лист _____
РАЗДЕЛ VIII
---------------------T-------------------¬
|В денежных единицах |В валюте (по видам)|
|Республики Беларусь +------T------T-----+
| | | | |
+--------------------+------+------+-----+
18. Общая сумма совокупного| | | | |
годового дохода | | | | |
(разделы I + II + III + IV)| | | | |
+--------------------+------+------+-----+
19. Общая сумма льгот | | | | |
(раздел V) | | | | |
+--------------------+------+------+-----+
20. Общая сумма расходов | | | | |
(разделы III + VI) | | | | |
+--------------------+------+------+-----+
21. Общая сумма налогов | | | | |
(разделы I + II + III + IV | | | | |
+ VII) | | | | |
L--------------------+------+------+------
РАЗДЕЛ IX
ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДОХОД НА ________ ГОД
22. По доходам, перечисленным в разделе IV настоящей налоговой
декларации (расчета),
------------------¬
предполагаю получить доход | |
L------------------
Данная налоговая декларация (расчет) представлена на __ л. с
приложением подтверждающих документов или их копий на _______ л.
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю. Об
ответственности за сокрытие дохода и необоснованное использование
(применение) льгот предупрежден.
___________________________ ___________________
(подпись физического лица) (И.О.Фамилия)
____________________
(дата)
---¬
Налоговая декларация (расчет) представлена мною: лично | | через
---¬ ---¬ L---
доверенное лицо | | по почте | |
L--- L---
|
