НАГРАДНОЙ ЛИСТ К ХОДАТАЙСТВУ О НАГРАЖДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ НАГРАДАМИ ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО

                                                                       Утвержден
                                                приказом Госкомитета погранвойск
                                                             от 30.05.2005 N 245

                                      ______________________________
                                         (вобласць, раён, горад)

                          УЗНАГАРОДНЫ ЛIСТ

1. Прозвiшча, iмя, iмя па бацьку ___________________________________
2. Прафесiя, пасада, месца працы, службы ___________________________
3. Пол _____________________ 4. Чысло, месяц i год нараджэння ______
5. Адукацыя ________________________________________________________
6. Вучоная ступень, вучонае званне _________________________________
7. Якiмi дзяржаўнымi ўзнагародамi Рэспублiкi Беларусь,  БССР i  СССР
узнагароджаны i дата ўзнагароджання ________________________________
8. Адрас месца жыхарства ___________________________________________
9. Агульны стаж работы _____________________________________________
Стаж работы ў галiне (па спецыяльнасцi, прафесii, на пасадзе) ______
Стаж работы ў дадзеным калектыве работнiкаў ________________________
10. Характарыстыка   з   указаннем   асаблiвых   заслуг,   за   якiя
прадстаўляецца  да  ўзнагароджання дзяржаўнай узнагародай Рэспублiкi
Беларусь ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
11. Кандыдатура ____________________________________________________
рэкамендавана сходам _______________________________________________
                          (назва арганiзацыi, дата абмеркавання,
____________________________________________________________________
                          нумар пратакола)
для прадстаўлення да _______________________________________________
                          (прысваення звання "Герой Беларусi",
____________________________________________________________________
   узнагароджання ордэнам, медалём, прысваення ганаровага звання
____________________________________________________________________
                        Рэспублiкi Беларусь)

Кiраўнiк арганiзацыi _________________________________
                       (подпiс, iнiцыялы, прозвiшча)

"__" _____________ 20__ г.

Месца пячаткi
12. Хадайнiцтва аб узнагароджаннi __________________ падтрымлiваюць:
___________________________________ _____________________________
(раённы (гарадскi) выканаўчы камiтэт  (абласны (Мiнскi гарадскi)
     (мясцовая адмiнiстрацыя)            выканаўчы камiтэт)
____________________________________ _____________________________
(дата абмеркавання, нумар пратакола)  (дата абмеркавання, нумар
                                              пратакола)

Старшыня раённага (гарадскога)       Старшыня абласнога (Мiнскага
выканаўчага камiтэта (кiраўнiк       гарадскога) выканаўчага
мясцовай адмiнiстрацыi)              камiтэта
____________________________________ _____________________________
  (подпiс, iнiцыялы, прозвiшча)      (подпiс, iнiцыялы, прозвiшча)

"__" _____________ 20__ г.           "__" _____________ 20__ г.

Месца пячаткi                        Месца пячаткi