МЕМОРИАЛЬНЫЙ ОРДЕР. ФОРМА N 0401540101

                                                                       Утвержден
                                                         постановлением Нацбанка
                                                           от 29.06.2000 N 20.1г

                                      ---------------------------¬
                                      |       0401540101         |
                                      L---------------------------

                МЕМОРИАЛЬНЫЙ ОРДЕР N _____
                   ______________________
                          (дата)

Плательщик                  ДЕБЕТ
-----------¬               ----------------T---------------------¬
| УНН      |               |сч. N          |_____________________|
L----------+---------T-----+               |(сумма в нац. валюте)|
 Банк                |Код  |               +---------------------+
 плательщика в г.    |     |               |                     |
---------------------+-----+---------------+                     |
                                           |_____________________|
Получатель                  КРЕДИТ         |(сумма в ин. валюте) |
-----------¬               ----------------+---------------------+
| УНН      |               |сч. N          |                     |
L----------+---------T-----+               |                     |
 Банк                |Код  |               |_____________________|
 плательщика в г.    |     |               |   (код ин. валюты)  |
---------------------+-----+---------------+---------------------+
Сумма прописью в                           |_____________________|
национальной валюте                        |  (курс ин. валюты)  |
-------------------------------------------+---------T-----------+
Назначение платежа                         |Вид опер.|           |
                                           +---------+-----------+
                                           |Код плат.|           |
                                           |в бюджет |           |
                                           L---------+------------

__________________________             ___________________________
 (подпись ответственного                 (подпись контролирующего
 исполнителя)                            работника)