МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ КАНДИДАТА В УСЫНОВИТЕЛИ, ОПЕКУНЫ, ПОПЕЧИТЕЛИ

                                                                      Утверждено
                                                   постановлением Минобразования
                                                              от 27.06.2003 N 46

Штамп медицинского учреждения

                       МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
            О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ КАНДИДАТА В УСЫНОВИТЕЛИ,
                         ОПЕКУНЫ, ПОПЕЧИТЕЛИ

Направление для проведения медицинского обследования выдано ________
____________________________________________________________________
            (название учреждения, выдавшего направление)
Фамилия, имя, отчество обследуемого ________________________________
____________________________________________________________________
Адрес, телефон _____________________________________________________
Личность обследуемого удостоверена паспортом _______________________
                                               (паспортные данные)
Состояние   здоровья   при    обследовании   (медицинские   диагнозы
указываются разборчиво и без сокращений) ___________________________
____________________________________________________________________
Дерматовенеролог (по месту жительства)  ____________________________
                                          (дата, подпись, печать)
Психиатр (по месту жительства) _____________________________________
                                       (дата, подпись, печать)
Нарколог (по месту жительства) _____________________________________
                                       (дата, подпись, печать)
Терапевт ___________________________________________________________
                           (дата, подпись, печать)
Освидетельствование на ВИЧ-инфекцию ________________________________
                                        (дата, подпись, печать)
Анализ крови на RW _________________________________________________
                              (дата, подпись, печать)
Сведения об отсутствии инфекции в доме _____________________________
                                          (дата, подпись, печать)
Зрение _____________________________________________________________
                        (дата, подпись, печать)
Слух _______________________________________________________________
                          (дата, подпись, печать)

     Заключение  о  состоянии  здоровья  кандидата  в   усыновители,
опекуна, попечителя: _______________________________________________
                         (не имеет противопоказаний к воспитанию
____________________________________________________________________
    ребенка. Наличие заболеваний, особенностей умственного или
____________________________________________________________________
   физического развития, психоневрологического состояния здоровья,
____________________________________________________________________
                  препятствующих воспитанию детей)

Главный врач ________________________________      _________________
             (занимаемая должность, подпись)         (И.О.Фамилия)
                            М.П.
_______________
    (дата)