МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА

                                                                      Утверждено
                                                   постановлением Минобразования
                                                              от 27.06.2003 N 46

         МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА

Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Место нахождения (проживания) ребенка ______________________________
____________________________________________________________________
     1. Акушерско-гинекологический анамнез матери
Фамилия, имя, отчество матери ______________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Количество беременностей ___________________________________________
Закончились предыдущие беременности:
родами  в срок  ____________  преждевременными  родами  ____________
                (количество)                            (количество)
абортами  ____________  родилось детей  живыми  ____________________
          (количество)                              (количество)
мертвыми __________________
            (количество)
Количество детей в семье ___________________________________________
Течение беременности, родов данного ребенка ________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
     2. Семейно-социальные заболевания
               мать           отец           братья           сестры
Алкоголизм
Наркомания
Психические заболевания
     3. Наследственные болезни
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
     4. Анамнез жизни ребенка
Вес при рождении _______ рост _______ оценка по шкале Апгар ________
Вскармливание ______________________________________________________
Оценка физического развития ________________________________________
Прививки ___________________________________________________________
     5. Перенесенные заболевания
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
     6. Данные лабораторного обследования
Анализ мочи на фенилкетонурию ______________________________________
Анализ крови на RW _________________________________________________
Общий анализ мочи __________________________________________________
Общий анализ крови _________________________________________________
Анализ крови на ВИЧ и HBS/AG _______________________________________
     7. Данные осмотра специалистов
Невропатолог _______________________________________________________
Психиатр ___________________________________________________________
Окулист ____________________________________________________________
ЛОР ________________________________________________________________
Ортопед ____________________________________________________________
Эндокринолог _______________________________________________________
Педиатр ____________________________________________________________
     Заключение о состоянии физического, умственного и  психического
развития  ребенка,  в том  числе  особенности  психоневрологического
состояния   здоровья  ребенка   (медицинские   диагнозы  указываются
разборчиво и без сокращений):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Председатель
врачебно-консультационной комиссии _____________     _______________
                                     (подпись)        (И.О.Фамилия)
Члены комиссии: __________________                   _______________
                    (подпись)                         (И.О.Фамилия)
                ________________                     _______________
                     М.П.
______________
    (дата)