МЕДИЦИНСКИЙ СЕРТИФИКАТ

                                                                       Утвержден
                                                    постановлением Госкомавиации
                                                               от 29.03.2005 N 5

                                                     Лицевая сторона

МЕДИЦИНСКИЙ СЕРТИФИКАТ          Государственного комитета по авиации
КЛАССА                          Республики Беларусь
CLASS                           The State Aviation Committee
MEDICAL CERTIFICATION           Republic of Belarus

Серия АА N 00000

Владелец сертификата                            Группа крови _______
(полное имя и дата рождения)
The holder of this certificate                  Rh фактор __________
(Full name and date of birth)
____________________________________________________________________
признан годным к _____________________________
has met medical standards prescribed by CAA
for this class of medical certificate

Ограничения - Limitations
____________________________________________________________________

Дата выдачи
Date of examination ________________________________________________
Действителен до
Valid up to ________________________________________________________
Председатель ВЛЭК
Signature of authorized person
М.П. (Stamp)

....................................................................
                           (линия отреза)

Медицинский сертификат                              Серия АА N 00000
____________________________________________________________________
Выдано: ____________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество)            (должность)

                                                   Оборотная сторона

                 Периодические медицинские осмотры
                  Periodical Medical Examinations

---------------------------------------------------------
|Дата медицинского|Заключение о продлении |Подпись врача|
|осмотра          |срока действия         |авиационной  |
|Date of medical  |медицинского заключения|организации  |
|examination      |(на латинском языке)   |Signature    |
---------------------------------------------------------
|                 |                       |             |
---------------------------------------------------------

Особые отметки: ____________________________________________________

                                      Размер сертификата: 10,5 x 7,5