ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ (ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ)

                                                                       Утвержден
                                                        постановлением Минздрава
                                                              от 28.12.2004 N 51

Наименование организации _______________________
Наименование отделения _________________________

                          ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ
            НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ (ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ)
                          _________________
                             (месяц, год)

Фамилия, инициалы больного _________________________________________

-----------------------------------------------------------
|Дата|Наименование  |Время введения|Фамилия,  |Фамилия,   |
|    |наркотического|(приема)      |инициалы и|инициалы и |
|    |средства      |наркотического|подпись   |подпись    |
|    |(психотропного|средства      |врача     |медицинской|
|    |вещества),    |(психотропного|          |сестры     |
|    |дозировка,    |вещества)     |          |           |
|    |форма выпуска |              |          |           |
-----------------------------------------------------------
|1   |2             |3             |4         |5          |
-----------------------------------------------------------
|    |              |              |          |           |
-----------------------------------------------------------