КОНТРОЛЬНЫЙ ЛИСТ ПРИНЯТЫХ И ВЫДАННЫХ ЦЕННОСТЕЙ. ФОРМА N 0402410134

                                                                       Утвержден
                                                         постановлением Нацбанка
                                                             от 27.12.2001 N 345

                                                        0402410134

_______________________  _________________________________________
 (наименование банка)     (фамилия, инициалы кассового работника)

                                КОНТРОЛЬНЫЙ ЛИСТ
                          ПРИНЯТЫХ И ВЫДАННЫХ ЦЕННОСТЕЙ
                           ЗА "___" __________ ____ Г.

--------------------------------------------------------------------------
|Фамилия, инициалы,|Номера    |Вид валюты (наименование или код)/сумма по|
|от кого получены  |сумок;    |номиналу                                  |
|(кому выданы)     |количество|                                          |
|ценности, или     |посылок   |                                          |
|наименование      |          |                                          |
|предприятия,      |          |                                          |
|обменного пункта  |          |                                          |
                              --------------------------------------------
      ----------------------------
|     ||||||||||||из- |недо-|не- |
|     ||||||||||||лиш-|стачи|пла-|
|     ||||||||||||ки  |     |теж-|
|     ||||||||||||    |     |ные |
----------------------------------
|     ||||||||||||    |     |    |
----------------------------------
|ИТОГО||||||||||||    |     |    |
----------------------------------

Кассовый работник ______________   Заведующий операционной кассой
                    (подпись)      (руководитель кассы
                                   пересчета) ____________________
                                                    (подпись)
Контролер ________________________
                 (подпись)

                                                               Оборотная сторона

----------------------------------------------------------
|Наименование|Сумма цифрами|Фамилия кассового|Расписка   |
|ценностей   |             |работника        |в получении|
----------------------------------------------------------
|            |             |                 |           |
----------------------------------------------------------