КНИГА ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ. ФОРМА

                                                                      Утверждена
                                                       постановлением Минобороны
                                                              от 02.11.2004 N 64

                                                                           Форма

                               КНИГА
           ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
            ___________________________________________
                      (наименование комиссии)

-------------------------------------------------------------------------------
|N  |Фамилия, имя, отчество,|Жалобы и    |Диагноз и  |Заключение   |Заключение|
|п/п|год рождения, воинское |краткий     |причинная  |ВВК о        |ЦВВК      |
|   |звание, воинская часть,|анамнез.    |связь      |категории    |          |
|   |призван (поступил по   |Данные      |увечья     |годности к   |          |
|   |контракту) на военную  |объективного|(ранения,  |военной      |          |
|   |службу (указать военный|обследования|травмы,    |службе,      |          |
|   |комиссариат, город,    |и результаты|контузии), |службе по    |          |
|   |район, число, месяц,   |специальных |заболевания|специальности|          |
|   |год), кем направлен на |исследований|           |и др.        |          |
|   |освидетельствование    |            |           |             |          |
-------------------------------------------------------------------------------
|1  |2                      |3           |4          |5            |6         |
-------------------------------------------------------------------------------
|   |                       |            |           |             |          |
-------------------------------------------------------------------------------