КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ЛИСТ НА ВРАЧА (ПРОВИЗОРА) ДЛЯ ПРИСВОЕНИЯ (ПОДТВЕРЖДЕНИЯ) КАТЕГОРИИ В КВАЛИФИКАЦИОННОЙ КОМИССИИ

                                                                       Утвержден
                                                        постановление Минобороны
                                                              от 13.07.2005 N 26

                                                                           Форма

                       КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ЛИСТ
   НА ВРАЧА (ПРОВИЗОРА) ДЛЯ ПРИСВОЕНИЯ (ПОДТВЕРЖДЕНИЯ) КАТЕГОРИИ
                    В КВАЛИФИКАЦИОННОЙ КОМИССИИ

1. _________________________________________________________________
       (воинские звание и должность, фамилия, имя, отчество)
2. _________________________________________________________________
      (наименование учреждения, воинской части, подразделения)
3. Дата и год рождения _____________________________________________
4. Образование _____________________________________________________
                   (наименование учреждения образования, год его
____________________________________________________________________
                     окончания, номер диплома)
5. Квалификация по диплому _________________________________________
6. Работа по окончании учреждения образования
с __________ по __________ _________________________________________
                            (должность, воинская часть, учреждение)
с __________ по __________ _________________________________________
с __________ по __________ _________________________________________
с __________ по __________ _________________________________________
7. Повышение квалификации __________________________________________
                             (где, когда, продолжительность)
8. Ученая степень __________________________________________________
9. Ученое звание ___________________________________________________
10. Почетное звание ________________________________________________
11. Знание языка ___________________________________________________
                        (какого, владеет свободно, читает и
____________________________________________________________________
                       переводит со словарем)
12. Участие в научных медицинских обществах ________________________
13. Направлен(а) ___________________________________________________
                   (воинская часть, учреждение, личная инициатива)
14. Опубликовано работ ______________ Изобретения __________________
                        (количество)                 (количество)
Рационализаторские предложения _____________________________________
                                          (количество)
15. Оценка деятельности ____________________________________________
16. Претендует  на  _______________________________ квалификационную
категорию по специальности _________________________________________
17. Дата присвоения квалификационной категории _____________________
                                                     (по плану)

Командир
воинской части _____________________________________________________
                    (воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)
                                      М.П.

С квалификационным
листом ознакомлен(а) _____________             _____________________
                       (подпись)                (инициалы, фамилия)

"__" ______________ 200_ г.