КАРТА САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ УСЛОВИЙ ТРУДА И РАБОЧЕГО МЕСТА
СПЕЦИАЛИСТА. ФОРМА
Утверждена
постановлением Минобороны
от 02.11.2004 N 64
Форма
КАРТА
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ УСЛОВИЙ ТРУДА И РАБОЧЕГО
МЕСТА СПЕЦИАЛИСТА
1. Фамилия, имя, отчество, возраст (полных лет) ____________________
____________________________________________________________________
2. Воинское звание ____________________ 3. Воинская часть __________
4. Военно-учетная специальность ____________________________________
5. Служба по военно-учетной специальности (в том числе в данной
воинской части) ____________________________________________________
(лет, месяцев)
6. Соблюдение мер защиты:
индивидуальных _____________________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
коллективных _______________________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
7. Характеристика условий труда:
------------------------------------------------------------------
|N |Наиме- |Выпол-|Характеристика основной|Дополнительные|Приме-|
|п/п|нование|няемая|профвредности |факторы, их |чание |
| |рабоче-|работа| |величина, | |
| |го | | |название в | |
| |места | | |единицах | |
| | | | |измерения, | |
| | | | |длительность | |
| | | | |воздействия | |
| | | | |за рабочую | |
| | | | |смену, | |
| | | | |месяц, год | |
-------------------------
-----------------------------------
| | | |наз- |величина |длительность| | |
| | | |вание|(концентрация,|воздействия | | |
| | | |проф-|уровень, |за рабочую | | |
| | | |вред-|количество) |смену, | | |
| | | |ности|в единицах |неделю, | | |
| | | | |измерения |месяц, год | | |
---------------------------------------------
|1|2|3|4 |5 |6 |7|8|
---------------------------------------------
| | | | | | | | |
---------------------------------------------
8. Заключение врачей-специалистов государственного учреждения
"23 санитарно-эпидемиологический центр Вооруженных Сил Республики
Беларусь" (далее - 23 СЭЦ) о воздействии на организм
профессиональной вредности (систематически, периодически, в
экстремальных условиях) ____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Командир (начальник) __________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Начальник
медицинской службы __________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
Врач-специалист
23 СЭЦ __________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
Примечания:
1. В карте приводятся данные, не содержащие государственных
секретов.
2. Величина фактора указывается на основании данных акта
обследования рабочего места (объекта) врачами
санитарно-эпидемиологического учреждения, санитарного паспорта
объекта или журнала учета измерений уровней (концентраций) этих
факторов. В графе 5 записываются минимальная и максимальная величины
факторов. В графе 8 отмечаются аварийная ситуация с указанием номера
и даты документа о расследовании, а также другие обстоятельства, не
учтенные в карте.
|
