КАРТА МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ПРИЗЫВНИКА. ФОРМА

                                                                      Утверждена
                                                       постановлением Минобороны
                                                              от 02.11.2004 N 64

                                                                           Форма

                               КАРТА
            МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ПРИЗЫВНИКА

1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ____________________________
2. Место жительства ________________________________________________
3. Профилактические прививки: ______________________________________
4. Перенесенные заболевания и данные о диспансерном учете: _________
5. Сведения    о   непереносимости   (повышенной   чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ: __________________________
6. Результаты исследований:

----------------------T--------------T--------------T--------------¬
|     Исследования    | "__" _______ | "__" _______ | "__" _______ |
|                     |     200_ г.  |    200_ г.   |    200_ г.   |
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
|Анализ крови         |              |              |              |
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
|Анализ мочи          |              |              |              |
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
|Флюорография органов |              |              |              |
|грудной клетки       |              |              |              |
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
|ЭКГ-исследование     |              |              |              |
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
|Другие исследования  |              |              |              |
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
|Рост, масса тела     |              |              |              |
L---------------------+--------------+--------------+---------------

7. Результаты   медицинского   освидетельствования   при   приписке,
призыве, медицинском осмотре:

----------------T---------T-----------------------------T-------------------¬
|Врач-специалист|Приписка |Медицинское                  |Медицинский        |
|               |к        |освидетельствование          |осмотр             |
|               |призывно-|при призыве на               +---------T---------|
|               |му       |военную службу               |на       |на       |
|               |участку  |                             |призывном|призывном|
|               |         |                             |пункте   |пункте   |
|               +---------+---------T---------T---------+---------+---------+
|               |"__"     |"__"     |"__"     |"__"     |"__"     |"__"     |
|               |______   |______   |______   |______   |______   |______   |
|               |200_ г.  |200_ г.  |200_ г.  |200_ г.  |200_ г.  |200_ г.  |
|               +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|               |Заключе- |Заключе- |Заключе- |Заключе- |Заключе- |Заключе- |
|               |ние врача|ние врача|ние врача|ние врача|ние врача|ние врача|
+---------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|   Терапевт    |         |         |         |         |         |         |
|               +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Диагноз        |         |         |         |         |         |         |
|               +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Заключение     |         |         |         |         |         |         |
|               +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Дата, подпись, |         |         |         |         |         |         |
|инициалы,      |         |         |         |         |         |         |
|фамилия, М.П.  |         |         |         |         |         |         |
+---------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|    Хирург     |         |         |         |         |         |         |
|               +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Диагноз        |         |         |         |         |         |         |
|               +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Заключение     |         |         |         |         |         |         |
|               +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Дата, подпись, |         |         |         |         |         |         |
|инициалы,      |         |         |         |         |         |         |
|фамилия, М.П.  |         |         |         |         |         |         |
+---------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
| Невропатолог  |         |         |         |         |         |         |
|  (невролог)   |         |         |         |         |         |         |
|               +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Диагноз        |         |         |         |         |         |         |
|               +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Заключение     |         |         |         |         |         |         |
|               +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Дата, подпись, |         |         |         |         |         |         |
|инициалы,      |         |         |         |         |         |         |
|фамилия, М.П.  |         |         |         |         |         |         |
+---------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|   Психиатр    |         |         |         |         |         |         |
|               +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Диагноз        |         |         |         |         |         |         |
|               +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Заключение     |         |         |         |         |         |         |
|               +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Дата, подпись, |         |         |         |         |         |         |
|инициалы,      |         |         |         |         |         |         |
|фамилия, М.П.  |         |         |         |         |         |         |
+---------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|  Офтальмолог  |         |         |         |         |         |         |
|               +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Диагноз        |         |         |         |         |         |         |
|               +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Заключение     |         |         |         |         |         |         |
|               +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Дата, подпись, |         |         |         |         |         |         |
|инициалы,      |         |         |         |         |         |         |
|фамилия, М.П.  |         |         |         |         |         |         |
+---------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Оториноларинго-|         |         |         |         |         |         |
|лог            |         |         |         |         |         |         |
|               +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Диагноз        |         |         |         |         |         |         |
|               +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Заключение     |         |         |         |         |         |         |
|               +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Дата, подпись, |         |         |         |         |         |         |
|инициалы,      |         |         |         |         |         |         |
|фамилия, М.П.  |         |         |         |         |         |         |
+---------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|   Стоматолог  |         |         |         |         |         |         |
|               +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Диагноз        |         |         |         |         |         |         |
|               +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Заключение     |         |         |         |         |         |         |
|               +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Дата, подпись, |         |         |         |         |         |         |
|инициалы,      |         |         |         |         |         |         |
|фамилия, М.П.  |         |         |         |         |         |         |
+---------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|   Дерматолог  |         |         |         |         |         |         |
|               +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Диагноз        |         |         |         |         |         |         |
|               +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Заключение     |         |         |         |         |         |         |
|               +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Дата, подпись, |         |         |         |         |         |         |
|инициалы,      |         |         |         |         |         |         |
|фамилия, М.П.  |         |         |         |         |         |         |
+---------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Врач - член    |_________|_________|_________|_________|_________|_________|
|призывной      |(подпись,|(подпись,|(подпись,|(подпись,|(подпись,|(подпись,|
|комиссии       |инициалы,|инициалы,|инициалы,|инициалы,|инициалы,|инициалы,|
|               | фамилия)|фамилия) |фамилия) |фамилия) |фамилия) |фамилия) |
|               |   М.П.  |  М.П.   |  М.П.   |  М.П.   |  М.П.   |  М.П.   |
L---------------+---------+---------+---------+---------+---------+----------