КАРТА МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО В ВОЕННОЕ
УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ. ФОРМА
Утверждена
постановлением Минобороны
от 02.11.2004 N 64
Форма
----------------¬
| |
| Место для |
| фотографии |
| |
L----------------
Печать
военного комиссариата,
воинской части с изображением
Государственного герба
Республики Беларусь
КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО
В ВОЕННОЕ УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ____________________________
(на военнослужащего указать
____________________________________________________________________
воинское звание)
2. Место жительства (адрес) ________________________________________
(на военнослужащего указать адрес
____________________________________________________________________
и условное наименование воинской части)
3. Перенесенные заболевания, в том числе инфекционные заболевания за
последние 12 месяцев: ______________________________________________
____________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ: __________________________
____________________________________________________________________
5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении): _______
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Результаты обследования и освидетельствования:
----------------------------------------------
|Обследование|Медицинское освидетельствование|
---------------------------------
-------------------------------
| |предварительное|окончательное|
--------------------------------------------------------------
|1 |2 |3 |
--------------------------------------------------------------
|Жалобы и анамнез | | |
--------------------------------------------------------------
|Флюорография органов грудной | | |
|клетки | | |
--------------------------------------------------------------
|Рентгенография околоносовых | | |
|пазух | | |
--------------------------------------------------------------
|Общий анализ крови | | |
--------------------------------------------------------------
|Анализ крови на вирус | | |
|иммунодефицита человека | | |
--------------------------------------------------------------
|Анализ крови на серологические| | |
|реакции на сифилис | | |
--------------------------------------------------------------
|ЭКГ-исследование | | |
--------------------------------------------------------------
|Общий анализ мочи | | |
--------------------------------------------------------------
|Другие исследования | | |
--------------------------------------------------------------
|Спирометрия | | |
--------------------------------------------------------------
|Рост, масса тела | | |
--------------------------------------------------------------
-------------------------------------
|Динамометрия ручная:|правая кисть|||
-------------------------------------
| |левая кисть |||
-------------------------------------
-------------------------------
|Динамометрия становая |||
-------------------------------
|Врач-терапевт |||
| |||
|Эндокринная система |||
-------------------------------
|Сердечно-сосудистая система|||
-------------------------------
-------------------------------------------------------
|Функциональная проба:|в |после|через|в |после|через|
| |по-|наг- |2 мин|по-|наг- |2 мин|
| |кое|рузки| |кое|рузки| |
| | | | | | | |
|пульс в минуту | | | | | | |
---------------------------------
---
| |||
------------------------------------
|артериальное давление |||
------------------------------------
|Органы дыхания |||
------------------------------------
|Органы пищеварения |||
------------------------------------
|Почки |||
------------------------------------
|Селезенка |||
------------------------------------
|Диагноз |||
------------------------------------
|Заключение |||
------------------------------------
|Дата, подпись, инициалы, фамилия|||
------------------------------------
|Врач-хирург |||
| |||
|Лимфатические узлы |||
------------------------------------
|Костно-мышечная система |||
------------------------------------
|Периферические сосуды |||
------------------------------------
|Мочеполовая система |||
------------------------------------
|Анус и прямая кишка |||
------------------------------------
|Диагноз |||
------------------------------------
|Заключение |||
------------------------------------
|Дата, подпись, инициалы, фамилия|||
------------------------------------
|Врач-невролог |||
| |||
|Черепно-мозговые нервы |||
------------------------------------
|Двигательная сфера |||
------------------------------------
|Рефлексы |||
------------------------------------
|Чувствительность |||
------------------------------------
|Вегетативная нервная система |||
------------------------------------
|Диагноз |||
------------------------------------
|Заключение |||
------------------------------------
|Дата, подпись, инициалы, фамилия|||
------------------------------------
|Врач-психиатр |||
| |||
|Восприятие |||
------------------------------------
|Интеллектуально-мнестическая |||
|сфера |||
------------------------------------
|Эмоционально-волевая сфера |||
------------------------------------
|Диагноз |||
------------------------------------
|Заключение |||
------------------------------------
|Дата, подпись, инициалы, фамилия|||
------------------------------------
--------------------------------------------
|Врач-офтальмолог|правый|левый|правый|левый|
| |глаз |глаз |глаз |глаз |
--------------------------------------------
------------------------------------
|Цветоощущение |||
------------------------------------
|Острота зрения без коррекции |||
------------------------------------
|Острота зрения с коррекцией |||
------------------------------------
|Рефракция скиаскопическая |||
------------------------------------
|Бинокулярное зрение |||
------------------------------------
|Ближайшая точка ясного зрения |||
------------------------------------
|Слезные пути |||
------------------------------------
|Веки и конъюнктивы |||
------------------------------------
|Положение и подвижность глазных |||
|яблок |||
------------------------------------
|Зрачки и их реакция |||
------------------------------------
|Оптические среды |||
------------------------------------
|Глазное дно |||
------------------------------------
|Диагноз |||
------------------------------------
|Заключение |||
------------------------------------
|Дата, подпись, инициалы, фамилия|||
------------------------------------
|Врач-оториноларинголог |||
| |||
|Речь |||
------------------------------------
-----------------------------------------------------------
|Носовое дыхание |справа|слева|справа|слева|
---------------------------
| | | | | |
-----------------------------------------------------------
|Восприятие шепотной речи | | | | |
-----------------------------------------------------------
|Барофункция уха | | | | |
-----------------------------------------------------------
|Функция вестибулярного аппарата| | | | |
-----------------------------------------------------------
------------------------------------
|Обоняние |||
------------------------------------
|Диагноз |||
------------------------------------
|Заключение |||
------------------------------------
|Дата, подпись, инициалы, фамилия|||
------------------------------------
|Врач-стоматолог |||
| |||
|Прикус |||
------------------------------------
|Слизистая полости рта |||
------------------------------------
|Зубы |||
------------------------------------
|Десны |||
------------------------------------
|Диагноз |||
------------------------------------
|Заключение |||
------------------------------------
|Дата, подпись, инициалы, фамилия|||
------------------------------------
|Врач-дерматовенеролог |||
| |||
|Данные осмотра |||
------------------------------------
|Диагноз |||
------------------------------------
|Заключение |||
------------------------------------
|Дата, подпись, инициалы, фамилия|||
------------------------------------
|Другие врачи-специалисты |||
| |||
|Диагноз |||
|Заключение |||
|Дата, подпись, инициалы, фамилия|||
------------------------------------
7. Результаты медицинского освидетельствования
Предварительное медицинское освидетельствование ____________________
(указать
_________________________ "__" ____________ 200_ г.
наименование ВВК)
на основании статьи ____________ графы _____________ расписания
болезней и ТДТ Требований к состоянию здоровья граждан, утвержденных
приказом Министра обороны Республики Беларусь и Министра
здравоохранения Республики Беларусь N ______________________________
(указать заключение комиссии)
Председатель комиссии __________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь комиссии ____________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Окончательное медицинское освидетельствование ______________________
(указать
_____________________________ "__" ____________ 200_ г.
наименование ВВК)
на основании статьи _________ графы __________ расписания болезней и
ТДТ Требований к состоянию здоровья граждан, связанных с военной
службой, утвержденных приказом Министра обороны Республики Беларусь
и Министра здравоохранения Республики Беларусь N ___________________
(указать
____________________________________________________________________
заключение ВВК)
Председатель комиссии __________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь комиссии __________________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
|
