ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ ВРЕДА В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ КОРМИЛЬЦА

                             В ____________ районный (городской) суд
                             _______________________________ области
                             Истец: ________________________________
                                      (Ф.И.О., год рождения, адрес)
                             Ответчик: _____________________________
                                         (наименование предприятия,
                             _______________________________________
                                             адрес)

                    ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
        О ВОЗМЕЩЕНИИ ВРЕДА В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ КОРМИЛЬЦА

     Мой муж ________________________ работал ______________________
                 (Ф.И.О.)                  (указать место работы и
_____________________________.
      должность)

     "___" ____________  ______  г.  он  погиб.   Несчастный  случай
произошел при следующих обстоятельствах: ___________________________
____________________________________________________________________
Считаю,  что   его    гибель   связана   с    выполнением   трудовых
обязанностей.

     На иждивении мужа  находился(ись) ребенок (дети) ______________
                                                       (имя ребенка
____________________________________________________________________
                (детей) и дата его (их) рождения)

     Приказом  по предприятию признана  вина  ответчика  на  _______
процентов  и  определено выплачивать в мою пользу в возмещение вреда
по ________________ рублей ежемесячно.

     В несчастном  случае полностью виновен ответчик (или виновен на
_________  процентов),  в  связи  с  чем  возмещение  вреда   должно
выплачиваться из следующего расчета: ______________________________.

     В  соответствии со статьями 957, 958  ГК  Республики  Беларусь,
435, 436 ТК  Республики  Беларусь, пунктами 24, 25 Правил возмещения
вреда, причиненного  жизни   и   здоровью  работника,  связанного  с
исполнением им трудовых  обязанностей  N  157  от  04.02.2000  г.  и
руководствуясь статьей 6 ГПК Республики Беларусь,

                    ПРОШУ:

     1. Взыскать  с ответчика в мою пользу возмещение вреда в  связи
со смертью кормильца по __________________ рублей в месяц.

     2. Вызвать свидетелей: _______________________________________
                                  (Ф.И.О. и адреса свидетелей)

     Приложение:
     1. Акт о несчастном случае.
     2. Копия свидетельства о смерти мужа.
     3. Копия(и) свидетельства о рождении ребенка (детей).
     4. Справка о зарплате погибшего.
     5. Справка о назначенной пенсии.
     6.  Справка   жилищных  органов  о  том,  что  ребенок   (дети)
находится(дятся) на иждивении истицы.
     7. Копия приказа.
     8. Копия искового заявления для ответчика.

     Дата                                                  Подпись