ИНФОРМАЦИОННЫЙ ЛИСТ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТА)

                               ИНФОРМАЦИОННЫЙ ЛИСТ
                        СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТА)

1. _________________________________________________________________
       Организационно-правовая форма, полное и сокращенное
     наименование юридического лица (в соответствии с Уставом)
2. _________________________________________________________________
            Местонахождение (почтовый адрес фактического
        местонахождения с указанием индекса отделения связи)
3. _________________________________________________________________
     Юридический адрес предприятия (в соответствии с Уставом)
4.  Наименование  регистрирующего  органа,  номер  решения   и  дата
регистрации ________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. УНН
------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----¬
|     |     |     |     |     |     |     |     |     |
L-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------
6. Данные о налоговой инспекции ____________________________________
____________________________________________________________________
             (наименование, адрес ИМНС, N телефона)
7. Телефон ____________, Факс ____________, E-Mail _________________
8.Руководитель ___________________________         _________________
                        (Ф.И.О.)                      (подпись)
"___" ____________ ____ г.