ИЗВЕЩЕНИЕ. ФОРМА N 0402280179

                                                                      Утверждено
                                                         постановлением Нацбанка
                                                             от 27.12.2001 N 345
                                                  (в ред. постановления Нацбанка
                                                             от 11.02.2005 N 24)

                                                                      0402280179

   ИЗВЕЩЕНИЕ     |__________________________________________________
                 |              (получатель платежа)
                 |__________________________________________________
                 |             (наименование банка)
                 |Счет      ------------¬   Лицевой счет-----------¬
                 |получателя|           |               |          |
                 |          L------------               L-----------
                 |
                 |УНП <*> ------------------¬
                 |        |                 |
                 |        L------------------
                 |__________________________________________________
                 |        (фамилия, имя, отчество, адрес)
                 |__________________________________________________
                 +-----------T---------T--------T---------T---------
                 |Вид платежа|         |        |  Дата   |  Сумма
                 +-----------+---------+--------+---------+---------
                 |           |         |        |         |
                 +-----------+---------+--------+---------+---------
                 |           |         |        |         |
                 +-----------+---------+--------+---------+---------
                 |           |         |        |         |
                 +-----------+---------+--------+---------+---------
                 |                                    Пеня|
                 +----------------------------------------+---------
                 |                                   Всего|
Кассир           |Плательщик                              |
-----------------+----------------------------------------+---------
                 |__________________________________________________
                 |              (получатель платежа)
                 |__________________________________________________
                 |             (наименование банка)
                 |Счет      ------------¬   Лицевой счет-----------¬
                 |получателя|           |               |          |
                 |          L------------               L-----------
                 |
                 |УНП <*> ------------------¬
                 |        |                 |
                 |        L------------------
                 |__________________________________________________
                 |        (фамилия, имя, отчество, адрес)
                 |__________________________________________________
                 +-----------T---------T--------T---------T---------
                 |Вид платежа|         |        |  Дата   | Сумма
                 +-----------+---------+--------+---------+---------
                 |           |         |        |         |
                 +-----------+---------+--------+---------+---------
                 |           |         |        |         |
                 +-----------+---------+--------+---------+---------
                 |           |         |        |         |
                 +-----------+---------+--------+---------+---------
    КВИТАНЦИЯ    |                                    Пеня|
                 +----------------------------------------+---------
                 |                                   Всего|
                 +----------------------------------------+---------
Кассир       М.П.|Плательщик

     -------------------------------
     <*> Заполняется только при  осуществлении  операции  по  уплате
налогов.