ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ЛОМБАРДНОМ КРЕДИТНОМ АУКЦИОНЕ. ФОРМА N 0403250017

                                                                      Утверждена
                                                         постановлением Нацбанка
                                                             от 29.05.2003 N 172
                                                  (в ред. постановлений Нацбанка
                                                             от 25.02.2004 N 44,
                                                            от 23.12.2004 N 369)

                                                                      0403250017

                               ЗАЯВКА
       НА УЧАСТИЕ В ЛОМБАРДНОМ КРЕДИТНОМ АУКЦИОНЕ, ПРОВОДИМОМ
                          ____________ г.
                 от "__" ____________ ____ г. N ___

   _____________________________________________________________
                     (наименование и код банка)

Счет "Ломбардные кредиты" N ________________________________________
Счет "Наращенные проценты к получению по кредитам, предоставленным в
порядке рефинансирования" N ________________________________________
Счет "Нецелевые кредиты" N _________________________________________
Генеральный кредитный договор от "__" __________ ____ г. N _________
Счет "депо" N _________ раздел _____ в депозитарии _________________
                                                   (код депозитария)
Телефон ___________________________ факс ___________________________
     Объем запрашиваемой суммы ломбардного кредита _________________
____________________________________________________________________
                     (сумма цифрами и прописью)
рублей на срок ___ календарных дня(ей), заявленная процентная ставка
___ % годовых.
Дата погашения кредита - "__" __________ ____ г.
     Без налога на добавленную стоимость (подпункт  2.22.1 пункта  2
статьи  3  Закона  Республики  Беларусь  от  19  декабря  1991  года
"О налоге на добавленную стоимость"  в  редакции  Закона  Республики
Беларусь  от  16  ноября 1999  года  (Ведамасцi   Вярхоўнага  Савета
Рэспублiкi  Беларусь,  1992  г.,  N  3,  ст. 51; Национальный реестр
правовых актов  Республики Беларусь, 1999 г., N 95, 2/99).
     После  погашения  кредита и уплаты процентов по нему переведите
заложенные  ценные бумаги в раздел "Блокировано Национальным банком"
счета  "депо"  Национального  банка  (по  умолчанию - на счет "депо"
банка).

     Заполняется Национальным банком:

     Дата поступления заявления "__" ___________ ____ г.
     Время поступления заявления __ ч __ мин.

     Сумма   кредита  с  учетом  заявленной  процентной  ставки   за
предполагаемый период пользования _________________________ рублей.

Работник Национального банка,
ответственный за прием заявок _____________          _______________
                                (подпись)             (И.О.Фамилия)