ЗАЯВКА НА РАЗМЕЩЕНИЕ ОТХОДОВ ПРОИЗВОДСТВА

                                                                      Утверждена
                                                       постановлением Минприроды
                                                               от 11.02.2004 N 1

                                                                           Форма

                                     ЗАЯВКА
                       НА РАЗМЕЩЕНИЕ ОТХОДОВ ПРОИЗВОДСТВА
                      от "____" ___________ 200___ г. N ___
                 (указывается исходящая дата и номер заявления)

__________________________________________________________________
          (наименование юридического лица, индивидуального
__________________________________________________________________
             предпринимателя, учетный номер плательщика)
__________________________________________________________________
                  (место нахождения, телефон, факс)
__________________________________________________________________
                           (район города)

-----------------------------------------------------
|Отходы|Количество отхода,  |Количество отхода,     |
|      |подлежащего хранению|подлежащего захоронению|
-----------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
|наименование|код|класс    |наименование|всего|в том   |наименование|тонн/год|
|            |   |опасности|объекта     |<**>,|числе   |объекта     |        |
|            |   |         |хранения <*>|тонн |тонн/год|захоронения |        |
|            |   |         |            |     |<***>   |            |        |
------------------------------------------------------------------------------
|1           |2  |3        |4           |5    |6       |7           |8       |
------------------------------------------------------------------------------
|            |   |         |            |     |        |            |        |
------------------------------------------------------------------------------

     -------------------------------
    <*> На объектах хранения  отходов, принадлежащих собственникам
отходов или лицам, им уполномоченным, и указанных в инструкции.
    <**> Указывается количество на день оформления заявки.
    <***>  Указывается планируемое количество отходов для хранения
в год.

_________________________________         ________________________
(должность руководителя, подпись)            (инициалы, фамилия)
                     М.П.
_________________________________
 (фамилия исполнителя, телефон)