ЗАЯВКА НА РАЗМЕЩЕНИЕ ОТХОДОВ ПРОИЗВОДСТВА

                                                                      Утверждена
                                                       постановлением Минприроды
                                                              от 23.10.2001 N 21

                            ЗАЯВКА
               НА РАЗМЕЩЕНИЕ ОТХОДОВ ПРОИЗВОДСТВА
                от ___________________ _____ г.

__________________________________________________________________
  (наименование собственника отходов производства, иное лицо, им
                         уполномоченное)
__________________________________________________________________
                        (место нахождения)

-----------------------------------------------
|Отходы производства|Объект размещения отходов|
-----------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
|вид|код|класс    |количество,|наименование,|номер регистрации в    |
|   |   |опасности|тонн/год   |место        |государственном реестре|
|   |   |         |           |нахождения   |объектов обезвреживания|
|   |   |         |           |             |и размещения отходов   |
---------------------------------------------------------------------
|   |   |         |           |             |                       |
---------------------------------------------------------------------

___________________________________        _______________________
 (должность руководителя, подпись)              (И.О.Фамилия)
                          М.П.
___________________________________
    (фамилия исполнителя, тел.)