ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ ДОВЕРЕННОСТИ. ФОРМА N М-21П

                                                                      Утверждена
                                                         постановлением Минпрома
                                                              от 29.12.2004 N 21

                                                                     Форма М-21п

                                                          ---------¬
                                                          |  Коды  |
                                                          +--------+
_________________________________________   Форма по ОКУД |        |
      (наименование организации)                          +--------+
_________________________________________        по ОКЮЛП |        |
(наименование структурного подразделения)                 +--------+
                                                          |        |
                                                          L---------

                                             ----------T-----------¬
                                             |  Номер  |   Дата    |
                 ЗАЯВКА                      |документа|составления|
        на получение доверенности            +---------+-----------+
                                             |         |           |
                                             L---------+------------

Прошу выдать доверенность __________________________________________
                             (должность, имя, отчество, фамилия)
_____________________________ сроком на _______________________ дней
на получение от ____________________________________________________
                                  (наименование поставщика)
материалов по ______________________________________________________
                       (наименование, номер и дата документа,
____________________________________________________________________
           служащего основанием для получения материалов)

------------------------------------------------------------
|N п/п|Наименование|Единица измерения|Количество (прописью)|
|     |материалов  |                 |                     |
------------------------------------------------------------
|1    |2           |3                |4                    |
------------------------------------------------------------
|     |            |                 |                     |
------------------------------------------------------------

Подпись лица, получающего доверенность ________________ удостоверяю.

Руководитель структурного
подразделения __________________  _________  _______________________
                  (должность)     (подпись)     (инициалы, фамилия)