ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ МСТО (ДУБЛИКАТА)

                                                                      Утверждена
                                                        постановлением Минтранса
                                                              от 27.05.2004 N 19

                                     ЗАЯВКА
                          НА ПОЛУЧЕНИЕ МСТО (ДУБЛИКАТА)

     Прошу  выдать  международный  сертификат  технического  осмотра
(дубликат) на АТС категории ____ ___________________________________
                                   (модель, регистрационный номер,
____________________________________________________________________
                     дата выпуска, номер шасси)
принадлежащее ______________________________________________________
              (владелец: для юридического лица - полное наименование
____________________________________________________________________
           и адрес; для индивидуального предпринимателя -
____________________________________________________________________
             фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

Приложения:
     1. Копия свидетельства о регистрации АТС.
     2. Копия    сертификата    о    прохождении    государственного
технического осмотра АТС.
     3. Копия диагностической карты транспортного средства.
     4. Копии  документов,  выданных  изготовителем  АТС   или   его
официальным дилером,   подтверждающих   соответствие   экологических
характеристик АТС   техническим    требованиям    и    ограничениям,
предусмотренным Правилами   ЕЭК   ООН,   действующими  на  дату  его
изготовления (первой регистрации),  а также предписаниям Правила  1,
являющегося неотъемлемой частью Соглашения.
     5. Копия платежного поручения или квитанции об оплате.

_________________________                      _____________________
   (подпись, должность)                             (И.О.Фамилия)
    М.П.

Юридический адрес __________________________________________________
Почтовый адрес _____________________________________________________
Телефон, контактное лицо ___________________________________________
Факс _______________________________________________________________
E-mail _____________________________________________________________