ЗАЯВКА НА ПОГАШЕНИЕ (ВЫПЛАТУ КУПОННОГО ДОХОДА) ЦЕННЫХ БУМАГ

                                                                      Утверждена
                                                         постановлением Нацбанка
                                                             от 30.08.2001 N 219

                           ЗАЯВКА
            НА ПОГАШЕНИЕ (ВЫПЛАТУ КУПОННОГО ДОХОДА)

__________________________________________________________________
       (наименование уполномоченного депозитария, код, номер
__________________________________________________________________
               корреспондентского счета "депо" ЛОРО)
на погашение (выплату купонного дохода) __________________________
                                              (номер выпуска)
выпуска __________________________________________________________
                         (вид ценных бумаг)
Количество ценных бумаг __________________________________________
                                       (цифрами)
__________________________________________________________________
                             (прописью)
Сумма денежных средств ___________________________________________
                                       (цифрами)
__________________________________________________________________
                             (прописью)
Банковские реквизиты депозитария _________________________________
                                     (номер счета, наименование
__________________________________________________________________
                          банка и его код)

Руководитель депозитария _____________      ______________________
                           (подпись)            (И.О.Фамилия)
Главный бухгалтер ___________________       ______________________
                       (подпись)                (И.О.Фамилия)
                      М.П.

    Приложение. Информация  о  конечных владельцах ценных бумаг на
дату погашения на ____ л. в _____ экз.