ЗАЯВКА НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ АКЦИЗНЫХ МАРОК

                                                                      Утверждена
                                                          постановлением Минфина
                                                              от 25.03.2003 N 40
                                                   (в ред. постановления Минфина
                                                            от 08.11.2005 N 134)

            Руководителю _________________________________________
                         (наименование организации, уполномоченной
                           Гознаком осуществлять выдачу акцизных
                                    марок (место выдачи)

            Регистрационный N ________ от "___" __________ ____ г.
                         (заполняется местом выдачи)

                                     ЗАЯВКА
                         НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ АКЦИЗНЫХ МАРОК

__________________________________________________________________
               (полное наименование организации,
__________________________________________________________________
                      УНП, место нахождения,
__________________________________________________________________
                      банковские реквизиты)
просит  изготовить  акцизные   марки  для  маркировки  алкогольных
напитков для  их реализации  согласно  заявлению  N  ___
от "___" __________ ____ г. в количестве _________________________
__________________________________________________________________
                      (цифрами и прописью)

Руководитель организации        ___________      ________________
                                  (подпись)         (И.О.Фамилия)
                                     М.П.
Главный бухгалтер ___________                     ________________
                   (подпись)                        (И.О.Фамилия)