ЗАПРОС О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О ПРЕКРАЩЕНИИ ЛИБО ПРИОСТАНОВЛЕНИИ УГОЛОВНОГО ДЕЛА ДЛЯ РЕШЕНИЯ ВОПРОСА О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ

                                                                       Утвержден
                                                                приказом Белбюро
                                                    по транспортному страхованию
                                                           от 02.05.2002 N 10-од

_________________________________ ________________________________
     (наименование страховой            (наименование органа
      организации,                       внутренних дел,
_________________________________ ________________________________
       ее адрес, телефон)                   его адрес)
_________________________________ ________________________________

"___" ___________ ____ г. N __________

     Для решения вопроса о выплате страхового возмещения _________
                                                         (фамилия,
__________________________________________________________________
                     имя, отчество потерпевших)
за автотранспортное средство _____________________________________
                              (вид, марка, модель, номерной знак)
жизнь и здоровье _________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество погибшего, получившего
__________________________________________________________________
              увечье или иные телесные повреждения)
и прочее имущество _______________________________________________
                   (наименование поврежденных (погибших) объектов
__________________________________________________________________
                         или предметов)
которым   причинен   вред  в    результате   дорожно-транспортного
происшествия "___" __________ ____ г. ____________________________
                                          (место происшествия)
при управлении гр. _______________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество водителя)
__________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество страхователя, виновного в ДТП, адрес или
__________________________________________________________________
   наименование организации - владельца транспортного средства)
прошу выслать справку по прилагаемой форме или копию постановления
о прекращении либо приостановлении уголовного дела или сообщение о
передаче дела прокурору с обвинительным заключением.
     Приложение: на 1 л. в 1 экз.

Руководитель страховой организации ____________ __________________
                                     (подпись)      (И.О.Фамилия)