ЗАПРОС НА СПРАВКУ О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ ЗА АВТОТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО

                                                                       Утвержден
                                   приказом Белбюро по транспортному страхованию
                                                           от 29.09.2004 N 33-ОД

_______________________________  ___________________________________
   (наименование страховой         (наименование органа внутренних
_______________________________  ___________________________________
         организации,                           дел,
_______________________________  ___________________________________
     ее адрес, телефон)                       его адрес)
_______________________________  ___________________________________

"__" _________ ____ г. N __________

     Для решения вопроса о выплате страхового возмещения ___________
____________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество потерпевших)
за автотранспортное средство _______________________________________
                               (вид, марка, модель, номерной знак)
жизнь и здоровье ___________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество погибшего, получившего
____________________________________________________________________
               увечье или иные телесные повреждения)
и прочее имущество _________________________________________________
                     (наименование поврежденных (погибших) объектов
____________________________________________________________________
                           или предметов)
которым причинен    вред    в    результате    дорожно-транспортного
происшествия "__" ________ ____ г.
_____________________________________________________________________
                        (место происшествия)
при управлении гр. _________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество водителя)
____________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество страхователя, причинившего вред, адрес
____________________________________________________________________
  или наименование организации, владельца транспортного средства)

прошу выслать справку по прилагаемой форме или копию постановления о
прекращении  либо  приостановлении  уголовного  дела или сообщение о
передаче дела прокурору с обвинительным заключением.

Приложение: на 1 л. в 1 экз.

Руководитель страховой организации ______________  _________________
                                     (подпись)       (И.О.Фамилия)