ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ДРАГОЦЕННЫХ КАМНЕЙ. ФОРМА 12

                                                                      Утверждено
                                                          постановлением Минфина
                                                              от 21.02.2005 N 20

                                                                        Форма 12

             МИНИСТЕРСТВО ФИНАНСОВ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

            ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ ПРОБИРНОГО НАДЗОРА

тел. 222-62-02                             г.Минск, ул. Советская, 7

                       ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _________
            ПО ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ДРАГОЦЕННЫХ КАМНЕЙ,
     оформленное по квитанции N _____ от "__" ________ 20__ г.

     Выдано ________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество сдатчика)
Описание изделий  (наименование,  наличие оттисков именников,  клейм
или знаков, вес, номер изделия и др.) ______________________________
____________________________________________________________________
Описание драгоценных     камней      (наименование,      количество,
характеристики, масса) и их оценка _________________________________
____________________________________________________________________

Работы по диагностике
и оценке провел ______________________      ________________________
                 (должность, подпись)         (инициалы, фамилия)

Начальник Госпробнадзора _____________
                           (подпись)
                            М.П.