ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА. ФОРМА

                                                                      Утверждено
                                                       постановлением Минобороны
                                                              от 02.11.2004 N 64

                                                                           Форма

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ
                         ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА

____________________________________________________________________
                   (указать специальность врача)
____________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество, год рождения призывника)
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного исследования ___________________________________
____________________________________________________________________
Результаты специальных          исследований          (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) ________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение врача-специалиста:
на основании статьи ________ графы ________  расписания  болезней  и
ТДТ  Требований  к  состоянию здоровья граждан,  связанных с военной
службой,  утвержденных приказом Министра обороны Республики Беларусь
и Министра здравоохранения Республики Беларусь N ___________________
____________________________________________________________________
      (указать категорию годности к военной службе, показатель
____________________________________________________________________
        предназначения, направлен на обследование (лечение)

________________________________       _____________________________
   (подпись врача-специалиста)               (инициалы, фамилия)

"__" ___________ 200_ г.