|
|
ЗАКАЗ-НАРЯД НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ. КХС - СТАЛЬ - ТИТАН.
Утвержден
постановлением
Госкомитета погранвойск
от 25.11.2005 N 13
Форма
-------------------------------------T------------------------------------------
----------------¬
| ЗАКАЗ-НАРЯД N ___ | РАСЧЕТНАЯ СПРАВКА - СЪЕМНЫЕ
ПРОТЕЗЫ |
| на изготовление зубных протезов +----------------------------------T------
T----T----T------+
| КХС - СТАЛЬ - ТИТАН |Наименование работ |Коли-
|Цена|Сум-|Расход|
| | |чество|
|ма |мате- |
| | | |
| |риала |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Фамилия, имя, отчество пациента |Съемный протез в/челюсти (зубов) | |
| | |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Воинское звание |Съемный протез н/челюсти (зубов) | |
| | |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Номер амбулаторной карты |Бюгельный протез в/челюсти (зубов)| |
| | |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Адрес |Бюгельный протез н/челюсти (зубов)| |
| | |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Врач |Количество литых зубов в протезе | |
| | |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Зубной техник |Кламмер гнутый | |
| | |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
| Задание на съемное протезирование|Кламмер опорноудерживающий | |
| | |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
| 87654321|12345678 |Кламмер литой многозвеньевой | |
| | |
| --------+-------- +----------------------------------+------
+----+----+------+
| 87654321|12345678 |Зуб литой с фасеткой | |
| | |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Назначение врача |Накладка литая | |
| | |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Снятие оттисков |Лапка | |
| | |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Особые отметки |Петля для крепления с пластмассой | |
| | |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Индивидуальная ложка |Седло для крепления с пластмассой | |
| | |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Определение центральной окклюзии |Оттиски | |
| | |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Проверка конструкции протеза |Осмотр, консультации | |
| | |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Припасовка и сдача протезов |Перелом протеза | |
| | |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Коррекция |Приварка кламмера | |
| | |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
| БЕСПЛАТНО ЗА ПЛАТУ |Приварка зубов | |
| | |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Приемо-сдаточный контроль качества | ИТОГО| |
| | |
|изделия проведен | | |
| | |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Старший зубной техник |Аванс | |
| | |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Врач |Стоимость заказа | |
| | |
+------------------------------------+----------------------------------+------
+----+----+------+
|Начальник отделения |Квитанция N ____________________ Дата
____________________|
L------------------------------------+------------------------------------------
----------------+
|Бухгалтер, кассир ________________ Протез
получил ________|
L------------------------------------------
-----------------
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
