ЗАКАЗ-НАРЯД НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ. КХС - СТАЛЬ - ТИТАН (НЕСЪЕМНЫЕ
ПРОТЕЗЫ)
Утвержден
постановлением
Госкомитета погранвойск
от 25.11.2005 N 13
Форма
-----------------------------------T--------------------------------------------
--------¬
| ЗАКАЗ-НАРЯД N ___ | РАСЧЕТНАЯ СПРАВКА - НЕСЪЕМНЫЕ ПРОТЕЗЫ
|
| на изготовление зубных протезов+---------------------------T------T----T----
-T------+
| КХС - СТАЛЬ - ТИТАН |Наименование работ |Коли-
|Цена|Сумма|Расход|
| | |чество| |
|мате- |
| | | | |
|риала |
+----------------------------------+---------------------------+------+----+----
-+------+
|Фамилия, имя, отчество пациента |Коронка простая | | |
| |
+----------------------------------+---------------------------+------+----+----
-+------+
|Воинское звание |Коронка восстановительная | | |
| |
+----------------------------------+---------------------------+------+----+----
-+------+
|Номер амбулаторной карты |Коронка бюгельная | | |
| |
+----------------------------------+---------------------------+------+----+----
-+------+
|Адрес |Коронка пластмассовая | | |
| |
+----------------------------------+---------------------------+------+----+----
-+------+
|Врач |Коронка с облицовкой | | |
| |
+----------------------------------+---------------------------+------+----+----
-+------+
|Зубной техник |Полукоронка | | |
| |
+----------------------------------+---------------------------+------+----+----
-+------+
|Задание на съемное протезирование |Вкладка | | |
| |
+-----------------T----------------+---------------------------+------+----+----
-+------+
| 87654321|12345678 |Зуб штифтовой простой | | |
| |
| --------+-------- +---------------------------+------+----+----
-+------+
| 87654321|12345678 |Зуб штифтовой сложный | | |
| |
+----------------------------------+---------------------------+------+----+----
-+------+
|Назначение врача |Каппа литая, штампованная | | |
| |
| |(звена) | | |
| |
+----------------------------------+---------------------------+------+----+----
-+------+
|Препаровка зубов |Зуб литой с фасеткой | | |
| |
+----------------------------------+---------------------------+------+----+----
-+------+
|Особые отметки |Зуб литой | | |
| |
+----------------------------------+---------------------------+------+----+----
-+------+
|Прикус |Пайки | | |
| |
+----------------------------------+---------------------------+------+----+----
-+------+
|Припасовка коронок |Пайки одиночных коронок | | |
| |
+----------------------------------+---------------------------+------+----+----
-+------+
|Припасовка мостовидных протезов |Лапки | | |
| |
+----------------------------------+---------------------------+------+----+----
-+------+
|Сдача мостовидных протезов |Снято коронок, цементировка| | |
| |
+----------------------------------+---------------------------+------+----+----
-+------+
| БЕСПЛАТНО ЗА ПЛАТУ|Оттиски | | |
| |
+----------------------------------+---------------------------+------+----+----
-+------+
|Приемо-сдаточный контроль качества|Осмотр, консультация | | |
| |
|изделия проведен | | | |
| |
+----------------------------------+---------------------------+------+----+----
-+------+
|Старший зубной техник |Рентгенография | | |
| |
+----------------------------------+---------------------------+------+----+----
-+------+
|Врач | ИТОГО| | |
| |
+----------------------------------+---------------------------+------+----+----
-+------+
|Начальник отделения |Аванс | | |
| |
L----------------------------------+---------------------------+------+----+----
-+------+
|Стоимость заказа | | |
| |
+---------------------------+------+----+----
-+------+
|Квитанция N ____________________ Дата
______________|
+--------------------------------------------
--------+
|Бухгалтер, кассир ________________
|
|Протез получил _______________
|
L--------------------------------------------
---------
|
